Bioterorisme

 

PENDAHULUAN

 

Bioterorisme, yang pada awalnya terbatas pada peperangan biologi yang diarahkan oleh militer, kini telah mendapatkan perhatian yang signifikan karena meningkatnya ancaman di dunia dan wabah antraks di Amerika Serikat pada tahun 2001. Para klinisi dan pejabat kesehatan masyarakat semakin sadar akan penyakit langka ini seiring dengan meningkatnya program deteksi, pilihan terapeutik, dan respons terhadap agen penyebabnya di tingkat lokal, negara bagian, dan nasional.

 

Pengenalan awal terhadap agen bioterorisme bisa sulit dilakukan karena fase prodromal awal dari sebagian besar agen tersebut serupa dan seringkali tidak dapat dibedakan dengan penyebab lain dari penyakit pernapasan demam. Penyakit pernapasan demam dan kegagalan pernapasan dapat mengindikasikan wabah alami (misalnya, sindrom pernapasan akut berat, wabah, tularemia, atau jenis baru influenza) atau kejadian bioterorisme. [1,2] Sebagian besar kasus penyakit pernapasan demam yang dirawat di unit perawatan intensif (ICU) disebabkan oleh pneumonia yang didapat dari masyarakat, dan kegagalan pernapasan serta sindrom gangguan pernapasan akut (ARDS) berkembang pada hingga 11% dari kasus pneumonia yang didapat dari masyarakat ini. [3,4] Meskipun sebagian besar kasus pneumonia yang didapat dari masyarakat dapat dikenali, penyebab langka dan menular (misalnya, wabah) dapat berdampak besar pada sistem perawatan kesehatan dan kesehatan masyarakat. [2,5] Oleh karena itu, pengenalan awal terhadap infeksi ini menjadi penting karena dua alasan. Pertama, strategi pengendalian infeksi dan kesiapsiagaan kesehatan masyarakat harus diterapkan untuk mengurangi penyebaran kepada tenaga kesehatan dan masyarakat, terutama pada tahap akut penyakit ketika pasien paling menular dan paling mungkin menjalani prosedur diagnostik yang menghasilkan aerosol. Kedua, pelepasan agen ini secara sengaja merupakan kejadian bioterorisme, dan otoritas kesehatan masyarakat serta penegak hukum kini telah dilatih untuk memberikan penyelidikan dan dukungan segera. Oleh karena itu, kecurigaan dini terhadap kejadian bioterorisme atau wabah, bersama dengan langkah-langkah perlindungan dini dan kontak kesehatan masyarakat, akan mengurangi kemungkinan penularan kepada tenaga kesehatan, pengunjung, pasien, dan masyarakat.

 

Bioterorisme melibatkan pelepasan virus, bakteri, atau produk-produknya (misalnya, racun) secara sengaja untuk menyebabkan morbiditas dan mortalitas pada manusia, hewan, atau tanaman. [6,7] Semua agen bioterorisme adalah organisme atau racun yang secara alami dapat menyebabkan penyakit sporadis dalam kondisi biasa, tetapi terkadang, agen ini telah dimanipulasi untuk meningkatkan resistensi terhadap antibiotik atau meningkatkan virulensi organisme tersebut. [7] Bab ini memberikan gambaran umum tentang agen utama bioterorisme dan wabah penyakit yang sangat mematikan, bersama dengan petunjuk untuk deteksi, langkah-langkah respons kesehatan masyarakat, dan intervensi pengendalian infeksi.

 

BIOTERORISME: PERSPEKTIF SEJARAH

 

Bioterorisme telah ada selama berabad-abad, mulai dari Mesopotamia kuno hingga zaman modern. [7,8] Tujuan awalnya adalah untuk melumpuhkan musuh melalui kematian atau menimbulkan kepanikan di kalangan penduduk yang menyebabkan mereka menyerah. Misalnya, pada abad ke-14, orang-orang Tartar melemparkan mayat yang terinfeksi wabah ke dalam kota Kaffa, yang menyebabkan penyebaran penyakit dan kekalahan kota tersebut (juga memulai gelombang kedua dari Wabah Hitam di Eropa). [9] Di Dunia Baru, selimut yang terkontaminasi cacar mungkin telah dibagikan oleh pemukim awal kepada penduduk asli dalam upaya untuk mengatasi pengepungan Benteng Pitt. Namun, bioterorisme mulai terbentuk dalam 100 tahun terakhir dengan unit-unit peperangan biologi yang luas pada Perang Dunia I dan II. [7,8] Yang terkenal, Unit 731 dari tentara Jepang pada Perang Dunia II menggunakan antraks, wabah, kolera, dan tifus pada tahanan China dengan tingkat kematian yang tinggi, tetapi transisi ke medan perang kurang berhasil. [7,8,9] Perang Dingin melihat baik Amerika Serikat maupun Uni Soviet yang sebelumnya mengembangkan persediaan senjata biologis yang kemudian dibongkar. Namun, dalam 25 tahun terakhir, terjadi peningkatan bioterorisme yang dimulai oleh individu, yang mencapai puncaknya dengan wabah antraks pada tahun 2001 yang menggunakan layanan pos untuk distribusi, yang menyebabkan 22 kasus. [7,8,10]

 

DASAR-DASAR BIOTERORISME

 

Jalur transmisi agen bioterorisme bisa melalui udara (misalnya, pembentukan aerosol), makanan (misalnya, botulisme), atau air (misalnya, agen gastroenteritis). Pengiriman bisa menyerupai penyakit yang terjadi secara alami, terutama jika pasokan makanan atau air untuk publik menjadi sasaran. Namun, dengan pembentukan aerosol, peningkatan cepat kasus baru terlihat pada populasi dengan risiko rendah, seperti yang terlihat pada kasus antraks pada tahun 2001. [11]

 

Karena sebagian besar agen bioterorisme adalah penyakit menular, presentasi penyakit biasanya bersifat tersembunyi, dengan tenaga kesehatan yang pertama kali melihat kasus-kasus awal. Terutama dengan penyakit menular seperti pneumonia wabah, cacar, dan demam berdarah virus, infeksi sekunder dapat memperburuk kejadian tersebut, memungkinkan kejadian itu berlangsung dari minggu ke bulan, sehingga membebani kapasitas sistem kesehatan. [2,7] Sementara itu, bentuk terorisme kimia dan peledak sering kali bersifat terbuka dan langsung diketahui, dengan petugas yang merespons di lapangan mengevaluasi kasus awal dan kasus-kasus berikutnya jarang mengikuti kejadian awal tersebut. Oleh karena itu, bukti epidemiologi (misalnya, peningkatan pneumonia atau ruam tertentu) bisa menjadi petunjuk awal bahwa telah terjadi kejadian bioterorisme. [12]

 

Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit (CDC) mengelompokkan agen bioterorisme dalam tiga kategori besar (A, B, dan C) berdasarkan kemudahan penyebaran dan tingkat keparahan penyakit. [7, 8, 13, 14] Agen Kategori A dianggap sebagai risiko tertinggi bagi publik dan keamanan nasional karena alasan berikut: (1) mudah menyebar antar individu; (2) tingkat kematian yang tinggi; (3) dampak kesehatan masyarakat yang besar yang menyebabkan kepanikan dan gangguan sosial; (4) memerlukan respons darurat kesehatan masyarakat yang khusus dan terlatih (misalnya, profilaksis publik atau perlindungan perlengkapan) [7, 8, 13, 14] (Tabel 40-1). Agen Kategori B lebih mudah menyebar secara moderat dan menyebabkan morbiditas sedang, tetapi mortalitas rendah pada individu yang terinfeksi. Respons kesehatan masyarakat yang lebih sedikit diperlukan [7] (Table 40-2). Agen Kategori C dianggap sebagai ancaman masa depan atau potensial karena mereka mudah didapatkan dan dapat menyebabkan tingkat kematian yang tinggi, meskipun mereka belum terbukti atau berhasil dimanipulasi. [14] (Table 40-3). Meskipun semua agen ini dapat menyebabkan penyakit serius, agen Kategori A, bersama dengan beberapa agen Kategori B, akan paling sering ditemukan oleh klinisi dan memberikan dampak terbesar pada masyarakat dan sistem kesehatan. Agen-agen ini awalnya muncul dengan fase prodromal yang tidak spesifik tetapi dengan petunjuk epidemiologi yang mungkin membedakannya dari penyebab penyakit pernapasan demam yang lebih ringan. Tabel 40-1, Tabel 40-2, Tabel 40-3, Tabel 40-4, Tabel 40-5, Tabel 40-6, Tabel 40-7, Tabel 40-8 mencantumkan fitur unik yang terkait dengan agen Kategori A: sindrom klinis, metode diagnostik yang disukai, fitur radiologis, pengobatan, dan pengendalian infeksi serta perlindungan pernapasan.

 

Tabel 40-1. Agen Bioterorisme Kategori A dari Centers for Disease Control and Prevention (CDC)

Definisi: Agen Kategori A memiliki potensi untuk mudah menyebar, memiliki tingkat penularan yang tinggi, menyebabkan morbiditas dan mortalitas yang tinggi, serta memerlukan kesiapsiagaan kesehatan masyarakat yang lebih tinggi.

• Antraks (Bacillus anthracis)
• Cacar (variola mayor)
• Wabah (Yersinia pestis)
• Tularemia (Francisella tularensis)
• Botulisme (Toksin Clostridium botulinum)
• Demam berdarah virus (filovirus [misalnya, Ebola, Marburg] dan arenavirus [misalnya, Lassa, Machupo])

 

Tabel 40-2. Agen Bioterorisme Kategori B dari Centers for Disease Control and Prevention (CDC)

Definisi: Agen Kategori B relatif mudah untuk disebarkan, menyebabkan morbiditas tinggi namun mortalitas rendah, dan memerlukan peningkatan laboratorium kesehatan masyarakat serta pengawasan.

AGEN PULMONER

• Glanders (Burkholderia mallei)
• Melioidosis (Burkholderia pseudomallei)
• Psittakosis (Chlamydophila psittaci)
• Demam Q (Coxiella burnetii)
• Toksin ricin dari Ricinus communis (biji jarak)

AGEN NON-PULMONER

• Brucellosis (Spesies Brucella)
• Toksin epsilon dari Clostridium perfringens
• Ancaman keamanan pangan (misalnya, spesies Salmonella, Escherichia coli O157: H7, Shigella)
• Enterotoksin Staphylococcus B

 

Tabel 40-3. Agen Bioterorisme Kategori C dari Centers for Disease Control and Prevention (CDC)

Definisi: Agen Kategori C memiliki potensi di masa depan untuk direkayasa agar mudah disebarkan atau menyebabkan mortalitas tinggi.

• Influenza (strain baru)
• Virus Nipah
• Penyakit tifus (Rickettsia prowazekii)
• Ensefalitis viral (alfa virus [misalnya, ensefalitis kuda Venezuela, ensefalitis kuda timur, ensefalitis kuda barat])
• Ancaman keamanan air (misalnya, Vibrio cholerae, Cryptosporidium parvum)

 

Tabel 40-4. Sindrom Klinis Unik yang Terkait dengan Agen Bioterorisme Kategori A dari CDC

Agen	Temuan/Sindrom Klinis Unik
Antraks	Mediastinitis hemoragik
Cacar	Ruam seperti cacar dengan sindrom respons inflamasi sistemik yang menyebabkan syok sepsis
Wabah	Kegagalan pernapasan akut mendadak dan sepsis
Tularemia	Pneumonia alveolar yang bercak-bercak dengan sepsis
Botulisme	Paralisis flaksid yang turun (descending)
Demam berdarah virus (misalnya, Ebola)	Sepsis dengan diatesis perdarahan, kehilangan cairan masif akibat diare dan muntah

 

Tabel 40-6. Fitur Radiologis Agen Bioterorisme Kategori A dari CDC

Agen	Temuan Radiologis Pulmoner
Antraks	Pelebaran mediastinum (peningkatan cepat pada pencitraan seri), pembesaran kelenjar getah bening hilus unilateralis atau bilateralis. Penebalan peribronkovaskular dan efusi pleura. Juga dapat menunjukkan opasitas alveolar bercak-bercak, tetapi konsolidasi yang luas jarang ditemukan. CT dapat menunjukkan limfadenopati dengan penguatan tinggi.
Cacar	Opasitas alveolar bercak-bercak
Wabah	Opasitas bilateral bercak-bercak, berpotensi nodular yang dapat bergabung menjadi penyakit alveolar yang lebih difus, mirip dengan ARDS. Kavitasasi jarang ditemukan. Pembesaran kelenjar getah bening mungkin ada, tetapi tidak konsisten.
Tularemia	Bronkopneumonia multifokal yang dapat mengalami kavitasasi, atau pneumonia lobaris. Efusi pleura dan limfadenopati tidak jarang ditemukan.
Botulisme	Volume paru normal hingga lebih rendah
Demam berdarah virus (misalnya, Ebola)	Beberapa data yang tersedia. Pencitraan dada mungkin normal. Opasitas alveolar difus dengan area konsolidasi padat; pelebaran mediastinum, efusi pleura juga dilaporkan. Pola edema paru hantavirus Amerika dengan penebalan septa interlobular meskipun terjadi hipovolemia; dapat berkembang menjadi opasitas ruang udara bilateral.

 

Tabel 40-7. Pengobatan Beberapa Agen Kategori A dari CDC

Agen	Pengobatan Utama	Pengobatan Sekunder
Antraks	Ciprofloxacin 15 mg/kg IV dua kali sehari	Clindamycin 900 mg IV tiga kali sehari
	Raxibacumab 40 mg/kg IV, satu dosis
Wabah	Gentamicin 5 mg/kg IV/IM sehari	Ciprofloxacin 15 mg/kg IV dua kali sehari
	Streptomycin 1 g IM sehari	Chloramphenicol 15 mg/kg IV empat kali sehari
Cacar	Perawatan suportif	Vaccinia Immune Globulin (belum terbukti pada cacar; disetujui untuk digunakan pada penerima vaksin dengan infeksi vaksinia progresif)
		Cidofovir*
Tularemia	Gentamicin 5 mg/kg IV/IM sehari	Doxycycline 100 mg IV dua kali sehari
	Streptomycin 1 g IM sehari	Ciprofloxacin 15 mg/kg IV dua kali sehari
		Chloramphenicol 15 mg/kg IV empat kali sehari
Demam berdarah virus	Perawatan suportif	Ribavirin untuk demam Lassa
		Agen investigasi: Antibodi monoklonal, serum konvalesen, agen antivirus
Botulisme	Antitoksin trivalen (A, B, E)	Perawatan suportif
		Tidak ada

CDC, Centers for Disease Control and Prevention; IM, intramuskular; IV, intravena.
*Diperoleh hanya melalui CDC (lihat http://www.bt.cdc.gov/agent/smallpox/vaccination/vig.asp).

 

Tabel 40-8. Pengendalian Infeksi dan Perlindungan Pernafasan untuk Agen Kategori A dari CDC

Agen	Isolasi	Perlindungan Dasar	Perlindungan pada Prosedur dengan Risiko Lebih Tinggi
Demam berdarah virus	Kontak	Masker N95 dengan pelindung wajah penuh atau PAPR; penutupan kulit penuh dengan gaun atau pakaian pelindung yang tahan cairan atau kedap air	Pedoman CDC saat ini tersedia di http://www.cdc.gov/vhf/ebola/hcp/procedures-for-ppe.html
Cacar	Udara dan kontak	Masker N95	Masker N95 atau PAPR
Botulisme	Tidak ada	Tidak ada	Masker bedah
Wabah*	Droplet dan kontak	Masker N95	Masker N95 atau PAPR
Tularemia	Tidak ada	Tidak ada	Masker bedah
Antraks	Tidak ada	Tidak ada	Masker bedah

PAPR, respirator purifikasi udara bertenaga.

*Isolasi dapat dihentikan setelah 48 jam terapi antibakteri yang sesuai.

 

 

AGEN KATEGORI A CDC:

Antraks

Umum

Antraks disebabkan oleh Bacillus anthracis, bakteri berbentuk batang gram positif yang dapat membentuk spora. B. anthracis adalah penghuni normal tanah; organisme ini dapat berkembang biak jika kondisi tanah mendukung. Jika tidak, B. anthracis bertahan dalam bentuk spora untuk waktu yang lama, tahan terhadap dekontaminasi dan ekstrem lingkungan. Dari tanah, B. anthracis menyebar ke hewan pemamah biak, seperti sapi, saat mereka bersentuhan dengan tanah yang mengandung spora melalui proses merumput. [15, 16]

 

Antraks pada manusia sebagian besar terjadi melalui kontak dengan produk hewan, seperti kulit hewan, di mana B. anthracis bertahan dalam bentuk spora. Pada tahun 2001 di Amerika Serikat, 22 kasus antraks disebabkan oleh tindakan terorisme biologis melalui sistem pos, yang menempatkan antraks di garis depan terorisme biologis. Selain wabah ini pada tahun 2001, antraks tetap jarang di Amerika Serikat, dengan sebagian besar kasus endemik dan epizootik terjadi di Timur Tengah. Sebagian besar kasus di Amerika Serikat terjadi melalui penanganan produk hewan, seperti kasus pada tahun 2006 yang terkait dengan kulit drum hewan yang diimpor dari Afrika. [16]

 

Penyakit dimulai ketika spora B. anthracis masuk secara subkutan atau melalui konsumsi atau inhalasi. Setelah terpapar oksigen dan lingkungan yang kaya protein, spora berubah menjadi bentuk vegetatif (basil) dan memulai replikasi. [15, 16] Sekresi eksotoksin menyebabkan penyebaran lokal, edema, perdarahan, dan nekrosis jaringan. Kapsul antraks, toksin faktor edema, dan toksin faktor mematikan bekerja bersama untuk menyebabkan penyakit. [15, 16]

 

Presentasi Klinis

Tiga sindrom penyakit klinis dapat ditemukan pada antraks: kulit, gastrointestinal, dan inhalasi. [15, 16, 17]

Antraks kulit adalah bentuk yang paling umum di seluruh dunia dan memiliki periode inkubasi 7 hingga 14 hari setelah inokulasi spora ke ruang subkutan. Ini diikuti dengan pembentukan papul kecil yang tidak menyakitkan yang bisa gatal. Papul ini membesar dan mengembangkan vesikel pusat, diikuti dengan erosi yang membentuk eskar hitam yang tidak nyeri (Gambar 40-1). Edema yang jelas (dimediasi oleh toksin edema antraks) secara khas mengelilingi lesi, dan mungkin ada limfadenopati regional, dengan gejala sistemik berupa demam dan malaise. Tangan, lengan, wajah, dan leher adalah area yang paling sering terpengaruh.

 

Gambar 40-1. Lesi anthrax pada kulit lengan bawah disebabkan oleh bakteri Bacillus anthracis. Ulserasi kulit mulai berubah menjadi hitam, sehingga asal mula nama "anthrax" diambil dari kata Yunani yang berarti arang. (Sumber: Centers for Disease Control and Prevention/#2033; James H. Steele.)

 

Pada antraks inhalasi, spora yang mencapai saluran napas distal diangkut oleh monosit inflamasi atau sel dendritik ke kelenjar getah bening mediastinum, dengan replikasi yang diikuti oleh timbulnya penyakit. Periode inkubasi rata-rata 1 hingga 7 hari, diikuti oleh gejala klinis berupa penyakit demam yang tidak spesifik, yang sering meniru gejala influenza. Namun, dalam waktu 24 jam, penyakit ini berkembang dengan cepat, ditandai dengan kegagalan pernapasan, mediastinitis hemoragik, pneumonia nekrotikan, syok, kegagalan multi-organ, dan kematian (lihat Tabel 40-4). Syok dan kegagalan multi-organ dapat berkembang dengan cepat, dan bersama dengan mediastinitis hemoragik (Gambar 40-2), merupakan ciri khas klinis dari antraks.

 

Antraks gastrointestinal jarang terjadi dan biasanya ditemukan pada klaster keluarga setelah mengonsumsi daging hewan yang terinfeksi dan belum matang. Penyakit ini dimulai dengan pembengkakan usus, diikuti oleh limfadenitis mesenterika dan nekrosis, kemudian berkembang dengan cepat menjadi syok dan kematian.

 

Angka kematian untuk antraks kulit rendah (<1% pada pasien yang diobati; sekitar 20% pada yang tidak diobati), sementara antraks inhalasi dapat memiliki angka kematian hingga 89%. [15, 16, 17] Kasus antraks inhalasi pada tahun 2001 di Amerika Serikat memiliki angka kematian yang lebih rendah, yaitu 45%. [10]

 

Diagnosis

Meskipun gejala awal antraks inhalasi tidak spesifik, beberapa temuan awal membedakan antraks inhalasi dari penyakit mirip flu atau pneumonia yang didapat dari komunitas. Dibandingkan dengan pasien yang mengalami pneumonia yang didapat dari komunitas dalam sebuah studi retrospektif, pasien dengan antraks inhalasi lebih mungkin memiliki gejala mual atau muntah, takikardia, peningkatan transaminase, hiponatremia, dan jumlah sel darah putih yang normal. [18] Dari observasi ini, sebuah sistem penilaian dikembangkan yang memiliki sensitivitas sekitar 80% dan spesifisitas 80% untuk membedakan kasus antraks inhalasi. [18]

 

Diagnosis antraks paling baik dilakukan dengan isolasi B. anthracis dari kultur darah, sputum, cairan pleura, cairan serebrospinal, atau kulit [16, 19] (lihat Table 40-5). Praktisi klinis harus memberi tahu laboratorium jika ada dugaan antraks, karena spora dapat terbentuk selama kultur, yang dapat menyebar ke pekerja laboratorium jika tidak ditangani dengan benar. Selain itu, setiap kasus yang dicurigai harus melibatkan laboratorium kesehatan masyarakat untuk konfirmasi dan pengetikan strain. Polymerase chain reaction (PCR) dan rapid enzyme-linked immunosorbent assays (ELISA) tersedia dan memiliki sensitivitas dan spesifisitas yang baik. [16, 19]

 

Temuan pencitraan radiografi yang terkait dengan antraks meliputi élargement mediastinum yang konsisten dengan mediastinitis hemoragik, yang merupakan ciri khas dari antraks inhalasi [15, 16] (lihat Gambar 40-2) (lihat Tabel 40-6). Namun, selama wabah tahun 2001, temuan lainnya, termasuk opasitas alveolar berbintik, konsolidasi lobus, dan efusi pleura, juga dilaporkan. [16] Dalam setiap kasus ini, élargement mediastinum ditemukan pada radiografi dada, dengan konfirmasi lanjutan yang dilakukan menggunakan pemindaian tomografi terkomputerisasi.

 

Gambar 40-2. Temuan pencitraan pada antraks inhalasi: radiografi dada.

A, Radiografi dada frontal pada seorang pria berusia 61 tahun dengan riwayat batuk produktif, demam, dan dispnea akibat usaha selama 3 hari menunjukkan opasitas gelas buram pada bagian medial lobus atas kanan yang tidak terdefinisi dengan baik, yang terkait dengan élargement mediastinum kanan yang sangat lebar (panah). Selama perjalanan baru-baru ini melalui taman-taman di Amerika Serikat bagian barat, dia terpapar tanduk hewan dan kulit, bison liar, dan keledai.

B, CT dada aksial dengan kontras yang ditampilkan pada jendela jaringan lunak menunjukkan konsolidasi lobus atas kanan (panah) dan efusi pleura kanan kecil (*) serta cairan pleura kiri yang sangat sedikit, yang terkait dengan limfadenopati paratrakeal kanan (kepala panah).

*Bacillus anthracis diisolasi dari kultur darah.

(Gambar dari koleksi Mark D. Sprenkle, MD, Pulmonologi dan Pengobatan Perawatan Kritikal, Hennepin County Medical Center, Minneapolis, MN. Dicetak ulang dengan izin dari Sprenkle MD, Griffith J, Marinelli W, et.al: Faktor mematikan dan tingkat IgG anti-antigen pelindung yang terkait dengan antraks inhalasi, Minnesota, USA. Emerg Infect Dis 20:310–314, 2014.)

 

Perawatan, Profilaksis, dan Prognosis

Perawatan termasuk terapi suportif dan antibiotik. [17, 19] (see Table 40-7) Manajemen perawatan intensif dengan resusitasi volume dini dan ventilasi volume tidal rendah yang melindungi paru harus dilakukan jika diperlukan. Perawatan antibakteri meliputi ciprofloxacin, doxycycline, atau jika isolat sensitif, penisilin. [17,19,20] Pada tahun 2001, rifampin, klindamisin, atau vankomisin dikombinasikan dengan ciprofloxacin digunakan karena isolatnya resisten terhadap penisilin. [17,19,20] Drainase pleura atau shunt ventrikuloperitoneal juga dapat digunakan dalam kasus individu. Kortikosteroid banyak digunakan untuk mengurangi edema dan perdarahan, terutama ketika antraks kulit mempengaruhi kepala dan leher, yang mengancam integritas saluran napas, namun data mengenai efektivitasnya sangat terbatas. [17]

 

Raxibacumab, antibodi monoklonal IgG1 manusia yang diarahkan terhadap antigen pelindung B. anthracis (yang fungsinya untuk mengikat sel inang dan mengirimkan faktor edema antraks dan faktor mematikan ke sitoplasma sel inang), telah efektif dalam pengobatan antraks pada model hewan, dengan peningkatan kelangsungan hidup pada hari ke-14 dan ke-28. [21, 22] Pada tahun 2012, raxibacumab disetujui oleh FDA untuk pengobatan antraks inhalasi dan harus digunakan bersama antibiotik serta dimulai ketika diagnosis antraks inhalasi dicurigai atau dikonfirmasi. Vaksin antraks, yang disiapkan dari filtrat kultur dari strain B. anthracis yang dilemahkan, disetujui untuk manusia oleh FDA, namun penggunaannya terbatas karena memerlukan dosis berulang, efek samping lokal, dan kekhawatiran tentang efektivitasnya, dan saat ini hanya digunakan untuk personel militer. [23]

 

Paparan terhadap spora aerosol membutuhkan profilaksis dengan ciprofloxacin atau doxycycline pada orang dewasa; amoksisilin adalah agen lini kedua pada anak-anak dan wanita hamil. [16, 19] Durasi profilaksis pasca-paparan yang disarankan adalah 60 hari, karena tidak ada antibiotik yang dapat menghilangkan spora, yang dapat berkembang setelah beberapa minggu terpapar.

 

Pengendalian Infeksi

Antraks tidak ditularkan dari orang yang terinfeksi, karena B. anthracis berada dalam bentuk vegetatif selama infeksi klinis, dan hanya spora yang dapat ditularkan. [7,16] (lihat Table 40-8) Kontak dengan bangkai hewan yang terinfeksi dan produk hewan (terutama kulit) dapat menyebabkan infeksi; penggunaan alat pelindung diri (APD) yang sesuai dianjurkan saat menangani bahan-bahan ini atau saat terpapar objek yang diduga terkontaminasi.

 

Smallpox

Umum

Virus variola adalah penyebab cacar dan merupakan anggota keluarga Poxviridae. [24] Cacar telah diberantas di seluruh dunia pada tahun 1977, namun kini kembali menarik perhatian karena potensinya sebagai agen bioterorisme. [24,25] Cacar pernah menjadi penyakit endemik yang sangat luas dan pada suatu waktu menyebabkan lebih dari 10% kematian di seluruh dunia. Cacar sangat menular; sekitar setengah dari semua kontak rumah tangga yang tidak divaksinasi tertular penyakit ini. [24, 25] Setelah deklarasi pemberantasan cacar pada tahun 1977, vaksinasi rutin cacar dihentikan di seluruh dunia. [26] Karena meningkatnya jumlah populasi yang tidak divaksinasi, serta sifatnya yang sangat menular dan kemampuannya untuk menyebar melalui aerosol, cacar termasuk dalam kategori agen bioterorisme CDC Kategori A. Saat ini, hanya ada dua tempat penyimpanan virus ini yang diketahui (di CDC dan di Pusat Penelitian Negara Rusia). [27, 28]

 

Cacar ada dalam dua bentuk, yaitu variola major dan variola minor. [24, 25] Variola major adalah bentuk yang paling umum, menyebabkan penyakit yang lebih parah dengan ruam yang luas dan demam, serta memiliki angka kematian yang lebih tinggi (sekitar 20% pada yang tidak divaksinasi). Sedangkan variola minor lebih jarang dan lebih ringan, dengan angka kematian diperkirakan kurang dari 1%. Variola minor memiliki urutan gen yang sangat mirip dengan variola major, dan perbedaan kuantitatif dalam ekspresi gen dianggap sebagai penyebab perbedaan tingkat kematian antara kedua bentuk tersebut.

 

Presentasi Klinis

Infeksi cacar dimulai ketika virus memasuki saluran pernapasan, berkembang biak secara lokal, dan kemudian berpindah ke kelenjar getah bening regional. [24, 25] Viremia terjadi, yang disusul dengan penyebaran ke organ limfoid, kemudian replikasi virus lebih lanjut dan gejala yang berkembang. Variola major muncul dalam lima kategori klinis utama: biasa, dimodifikasi, datar, hemoragik, dan variola sine eruptione. [24, 25]

 

Infeksi tipe biasa menyumbang lebih dari 70% kasus ketika cacar masih endemik. Setelah masa inkubasi selama 10 hingga 14 hari, penyakit (fase pre-eruptif) ditandai dengan demam tinggi, sakit kepala parah, dan rasa tidak enak badan. Fase pre-eruptif ini dapat berlangsung 2 hingga 4 hari, diikuti oleh fase eruptif, yang ditandai dengan ruam. Lesi pertama kali muncul sebagai makula eritematosa kecil pada membran mukosa, lidah, dan wajah (herald spots). [24, 25, 29] Lesi ini menyebar dengan cara sentrifugal, dengan makula berkembang menjadi papula, kemudian vesikel, dan akhirnya pustula klasik (poks) (Gambar 40-3) pada hari ke-5 hingga ke-7 dari ruam. (lihat Tabel 40-4) Demam biasanya mereda selama fase eruptif, tetapi dapat bertahan setelah pustula berkembang. Pengeringan dan penyembuhan mulai terjadi pada hari ke-14 dari ruam.

Gambar 40-3. Cacar Smallpox. Lesi makulopapular pada lengan pasien ini disebabkan oleh virus cacar, variola mayor. Lesi-lesi ini berada dalam fase pustular perkembangan. (Courtesy Centers for Disease Control and Prevention/#10495; Dr. John Noble, Jr.)

 

Tipe dimodifikasi dari variola major mirip dengan tipe biasa, kecuali bahwa ruamnya lebih cepat tetapi lebih ringan; tipe ini umum ditemukan pada individu yang telah divaksinasi. [24, 25, 29] Tipe datar memiliki pustula yang tetap datar dan menyatu, sering terlihat pada anak-anak. Tipe hemoragik sangat jarang tetapi parah, dengan lesi dan membran mukosa yang menjadi hemoragik. [24, 25, 29] Tipe ini lebih sering ditemukan pada wanita hamil dan dapat menyebabkan gagal organ ganda dalam beberapa hari. Tipe variola sine eruptione berhubungan dengan demam tetapi tanpa ruam; tipe ini sering terlihat pada individu yang sebelumnya telah divaksinasi.

 

Diagnosis

Diagnosis cacar sebagian besar bersifat klinis, dengan onset demam akut diikuti oleh ruam khas berupa vesikel atau pustula yang dalam [24, 30] (lihat Table 40-5). Untuk diagnosis laboratorium, pemeriksaan PCR spesifik untuk variola dan ortopox dilakukan di CDC atau laboratorium yang disponsori oleh Organisasi Kesehatan Dunia. [24, 30] Jika dicurigai ada kasus cacar, informasi tentang diagnosis, pengendalian infeksi, dan langkah-langkah kesehatan masyarakat dapat diakses di CDC Smallpox Response Plan.

 

Temuan pencitraan radiografik pada cacar terbatas pada opasitas alveolar difus akibat respons inflamasi terkait infeksi primer [24, 31] (lihat Tabel 40-6). Opasitas lobus mungkin terlihat dan sering dikaitkan dengan pneumonia bakteri sekunder.

 

Perawatan, Prophylaxis, dan Prognosis

Perawatan bersifat suportif, dengan beberapa bukti bahwa cidofovir, antivirus yang aktif melawan sitomegalovirus, memiliki aktivitas pada model hewan. [24, 31, 32] (lihat Table 40-7). Dukungan ICU yang agresif, termasuk resusitasi volume, dukungan vasopressor, dan ventilasi dengan volume tidal rendah harus digunakan untuk kasus yang parah. [1] Vaksinasi segera setelah terpapar dapat mengurangi keparahan penyakit dan merupakan langkah utama untuk mengurangi penyebaran dan mengendalikan penyakit di masyarakat. [26] Vaksinasi yang diberikan dalam waktu 4 hari setelah paparan masih dapat memberikan perlindungan. Imunisasi pasif dengan vaccinia immune globulin disetujui FDA untuk pasien yang menderita infeksi vaccinia progresif setelah vaksinasi; apakah ini efektif untuk mengobati cacar belum dapat dipastikan.

 

Tingkat kematian bervariasi tergantung kategori klinisnya. Tipe biasa membawa tingkat kematian sekitar 20% akibat gagal organ dan hipotensi, dengan tipe datar dan hemoragik membawa tingkat kematian yang lebih tinggi, dan tipe dimodifikasi serta sine eruptione memiliki tingkat kematian yang jauh lebih rendah. Komplikasi meliputi infeksi kulit bakteri sekunder dan pneumonia, serta ensefalitis, orkitis, dan jaringan parut yang luas pada kulit dan kornea. [24, 25]

 

Pengendalian Infeksi

Penyebaran terjadi melalui kontak dengan lesi yang terinfeksi atau sekresi pernapasan, sehingga perlindungan PPE penuh, termasuk perlindungan pernapasan, gaun, sarung tangan, dan pelindung wajah, diperlukan. [32] Pedoman CDC merekomendasikan isolasi udara dengan penggunaan respirator partikulat N95 atau respirator purifikasi udara bertenaga untuk perlindungan pernapasan, dan semua tenaga medis yang terlibat dalam perawatan pasien cacar harus divaksinasi terhadap cacar. [32] (lihat Table 40-8) Jika cacar dicurigai, pejabat kesehatan masyarakat harus segera dihubungi.

 

Plague

Umum

Yersinia pestis adalah agen etiologi dari pes dan telah menyebabkan banyak pandemi, meskipun merupakan patogen yang baru berkembang. [9] Pes adalah zoonosis, yang terutama mempengaruhi rodensia; manusia dan hewan lainnya (terutama kucing domestik) adalah inang aksidental. [33, 34] Ekosistem alami Y. pestis bergantung pada interaksi kutu-rodensia, dengan variasi musiman yang bergantung pada kondisi lingkungan yang mendukung populasi rodensia besar. Kutu yang terinfeksi menggigit inang rodensia, menginokulasi rodensia tersebut. Mortalite pada rodensia lebih rendah dibandingkan pada mamalia non-rodensia, dan penyakit ini dipindahkan dari rodensia yang terinfeksi ke kutu dan siklus hidup ini berlanjut. Y. pestis ditularkan ke manusia melalui gigitan kutu yang terinfeksi, goresan atau gigitan dari hewan yang terinfeksi, kontak dengan manusia yang terinfeksi, atau bioterorisme. [33, 34] Gigitan kutu yang terinfeksi adalah mode transmisi yang paling umum; tupai, kelinci, kucing domestik dan liar, serta anjing prairi adalah sumber kutu terinfeksi yang paling umum. Kematian besar pada rodensia atau hewan lainnya, terutama pada spesies yang lebih rentan, dapat menandakan wabah besar di alam. [33, 34] Pes ditemukan di seluruh dunia; di Amerika Serikat, penyakit endemik terkonsentrasi di negara bagian barat, kemungkinan besar karena diperkenalkannya tikus terinfeksi Y. pestis melalui pelabuhan-pelabuhan di San Francisco, Los Angeles, dan Seattle pada akhir abad ke-19. [35]

 

Presentasi Klinis

Tiga sindrom klinis terkait dengan pes: pes bubonik (80% hingga 90% kasus), pes septikemik (10% kasus), dan pes pneumonik (sangat jarang). [33, 34] Setelah masa inkubasi 2 hingga 7 hari, gejala biasanya muncul, yang berbeda-beda tergantung pada sindrom klinisnya. Masa inkubasi ini memanjang dan tanpa gejala, disebabkan oleh berbagai mekanisme yang digunakan oleh Y. pestis untuk meminimalkan respon imun bawaan dan peradangan awal, termasuk penghambatan spesifik terhadap aktivasi inflammasom.

 

Pada pes bubonik, timbul secara mendadak demam, menggigil, dan sakit kepala diikuti dengan rasa sakit dan pembengkakan pada kelenjar getah bening regional yang dekat dengan lokasi gigitan atau cakaran. [33, 34] Kelenjar getah bening ini (bubo) ditandai dengan nyeri yang hebat disertai eritema dan edema, tetapi tanpa fluktuasi (Gambar 40-4). Tanpa pengobatan, penyakit ini dapat menyebar, mengarah ke pneumonia, meningitis, sepsis, dan kegagalan multiorgan. Perkembangan pneumonia pes sekunder penting untuk dideteksi, karena pasien seperti ini sangat menular.

 

Gambar 40-4. Pes. Bubo aksila dan edema yang ditunjukkan oleh seorang pasien dengan pes. (Courtesy Centers for Disease Control and Prevention/#2061; Margaret Parsons, Dr. Karl F. Meyer.)

 

Pada pes septikemik, demam akut diikuti dengan sepsis tanpa bubo. [33, 34] Gejala tambahan seperti mual, muntah, dan diare juga dapat memperburuk kondisi pes septikemik. Sepsis, koagulasi intravaskular diseminata, dan kegagalan multiorgan berkembang dengan cepat.

 

Pada pes pneumonik, sebagian besar kasus adalah sekunder (hematogen) dari pes bubonik atau septikemik, tetapi pes pneumonik primer juga dapat berkembang setelah terpapar manusia, hewan, atau aerosol yang terinfeksi dalam serangan bioterorisme yang disengaja. [33, 34] Kasus pertama dalam wabah pes pneumonik primer memiliki masa inkubasi yang sangat pendek, yaitu beberapa jam hingga beberapa hari, diikuti oleh timbulnya demam dan batuk secara mendadak, disertai kegagalan pernapasan yang cepat dengan ARDS, dan kematian. (lihat Tabel 40-4)

 

Diagnosis

Diagnosis klinis pes dapat sulit dilakukan, tetapi paparan pada hewan di daerah endemik merupakan petunjuk penting yang harus dicari. [33, 34, 37] (Lihat Tabel 40-5) Selama penyebaran yang disengaja, beberapa kasus pneumonia berat yang berkembang dengan cepat bisa menjadi tanda pertama dari sebuah serangan. Diagnosis laboratorium terutama dilakukan melalui kultur dahak atau darah karena Y. pestis tumbuh baik pada media laboratorium rutin. Serologi dan pengujian diagnostik cepat melalui ELISA atau PCR juga tersedia, tetapi umumnya digunakan untuk pengujian lapangan. [33, 34, 37]

 

Pada sinar-X dada, proses pengisian alveolar yang mendadak dan menyebar dapat terlihat yang konsisten dengan cedera paru akut. [33, 34] (see Table 40-6). Lymphadenopati mediastinal mungkin juga ditemukan, begitu pula efusi pleura pada tahap-tahap lanjut. Opasitas lobar lebih jarang.

 

Pengobatan, Profilaksis, dan Prognosis

Agen utama untuk terapi antibakteri pes adalah streptomisin, tetapi karena keterbatasan ketersediaannya, gentamisin atau doksisiklin lebih disukai. [33, 34] (see Table 40-7). Sebagian besar isolat sensitif terhadap gentamisin dan doksisiklin; sebagian besar juga sensitif terhadap siprofloksasin, meskipun pengalaman klinis dengan obat ini pada pes lebih sedikit. [38] Kloramfenikol disukai untuk kasus meningitis karena kemampuannya melintasi penghalang darah-otak. Karena sebagian besar kasus pneumonia primer menyebabkan kegagalan multiorgan dan cedera paru akut, resusitasi volume, dukungan vasopressor, dan ventilasi dengan volume tidal rendah sangat dianjurkan. [2] Tidak ada bukti manfaat dari kortikosteroid. Profilaksis pasca paparan meliputi pemberian ciprofloxacin dan doksisiklin secara oral, dengan trimetoprim-sulfametoksazol (jika isolat dari kasus indeks sensitif) atau gentamisin untuk anak-anak dan wanita hamil. [38]

 

Pengendalian Infeksi

Karena tingkat penularan pes melalui aerosol yang tinggi, semua pasien harus ditempatkan dalam isolasi udara ketat hingga setidaknya 48 jam setelah diberikan antibiotik. [34] (lihat Table 40-8) Langkah-langkah pengendalian infeksi meliputi isolasi udara, termasuk ventilasi tekanan negatif. Alat pelindung diri (APD) yang tepat, termasuk masker N95 atau respirator purifikasi udara bertenaga, harus dipakai oleh semua petugas yang berhubungan dengan pasien yang dicurigai atau terkonfirmasi pes pneumonik.

 

Tularemia

Umum

Tularemia disebabkan oleh bakteri gram negatif Francisella tularensis dan merupakan penyakit zoonotik; manusia adalah inang yang tidak sengaja terinfeksi. [39] F. tularensis ditemukan di seluruh Hemisfer Utara pada berbagai spesies liar dan ternak, dan organisme ini dapat bertahan hidup di alam. Manusia terinfeksi melalui gigitan vektor terinfeksi (kutu dan lalat), penanganan hewan terinfeksi, konsumsi daging hewan yang tidak disiapkan dengan benar, cakaran dan gigitan hewan, meminum air yang terkontaminasi, atau menghirup aerosol dari organisme yang terinfeksi baik di lingkungan atau dalam kejadian bioterorisme. [39, 40, 41] Penularan antar manusia belum pernah dijelaskan.

 

Presentasi Klinis

Enam sindrom klinis yang berbeda telah diamati pada tularemia: ulseroglandular, glandular, tifoidal, pneumonik, orofaringeal, dan okuloglandular. [42, 43] Penyakit ulseroglandular menyumbang sekitar 60% hingga 70% kasus. [42, 43] Setelah masa inkubasi 2 hingga 10 hari, timbul demam mendadak, menggigil, sakit kepala, dan rasa tidak enak badan. Sebagian besar pasien memiliki satu lesi papuloulseratif dengan eskar pusat dan limfadenopati yang nyeri (Gambar 40-5). Pada penyakit glandular, kelenjar getah bening membesar tanpa lesi khas (sekitar 15% kasus). [42, 43]

 

Gambar 40-5. Tularemia. Lesi tularemia ditunjukkan pada kulit punggung tangan kanan yang disebabkan oleh bakteri Francisella tularensis. (Courtesy Centers for Disease Control and Prevention/#2032; Dr. Brachman.)

 

Pneumonia tularemia terjadi akibat inhalasi primer atau penyebaran hematogen dari tularemia tifoidal, dan ini diharapkan menjadi presentasi klinis utama dalam kejadian bioterorisme dengan tularemia. [40] Masa inkubasi cenderung lebih pendek dalam kasus ini, dengan timbulnya pneumonia yang cepat. Kegagalan pernapasan dan ARDS berkembang dengan cepat (lihat Tabel 40-4).

 

Tularemia tifoidal jarang terjadi dan dapat muncul dengan atau tanpa pneumonia; pasien memperlihatkan gejala demam diikuti dengan sepsis tanpa penyakit glandular. [43] Tularemia orofaringeal terjadi ketika daging hewan yang terinfeksi yang dimasak tidak sempurna atau air yang terkontaminasi tertelan, dan berhubungan dengan demam, faringitis, dan limfadenopati servikal. [43]

 

Tularemia okuloglandular terjadi akibat inokulasi langsung dari jari yang terkontaminasi atau paparan tidak sengaja. Pembengkakan dan eritema konjungtiva, serta limfadenopati regional dapat muncul.

 

Diagnosis

Kultur F. tularensis kurang optimal dalam beberapa hal: media kultur khusus (dengan sistein) diperlukan, pertumbuhannya lambat, dan kultur tersebut berbahaya bagi personel laboratorium [44, 45] (lihat Tabel 40-5 dan Bab 17, Tabel 17-5). Deteksi F. tularensis dengan PCR cepat, tidak berbahaya, dan memiliki sensitivitas yang dilaporkan sekitar 75% serta spesifisitas yang tinggi (lihat Tabel 17-5). Sampel segar yang positif PCR harus dikirim ke laboratorium referensi atau laboratorium kesehatan masyarakat untuk konfirmasi.

 

Studi pencitraan radiografi menunjukkan opasitas patchy secara bilateral, penyakit lobar, dan adenopati hilus [46] (lihat Tabel 40-6). Terkadang juga ditemukan efusi pleura dan pola miliaria, serta adenopati hilus dan mediastinal.

 

Pengobatan, Profilaksis, dan Prognosis

Mirip dengan pengobatan untuk pes, gentamisin adalah pengobatan pilihan untuk tularemia [45, 47] (lihat Tabel 40-7); doksisiklin atau siprofloksasin dapat digunakan sebagai terapi lini kedua. Untuk meningitis, kloramfenikol lebih disukai. Profilaksis pasca paparan dengan doksisiklin atau siprofloksasin dapat efektif, dengan trimetoprim-sulfametoksazol atau amoksisilin untuk anak-anak dan pasien hamil. Manajemen ICU untuk tularemia mencakup perawatan suportif dan ventilasi dengan volume tidal rendah untuk ARDS. Angka mortalitas keseluruhan untuk tularemia sekitar 4%, namun dianggap lebih tinggi pada penyakit yang menyebar melalui aerosol yang menyebabkan pneumonia atau tularemia tifoidal. [42, 43]

 

Pengendalian Infeksi

Tularemia tidak menyebar melalui kontak antar manusia, jadi setelah diagnosis dikonfirmasi, isolasi pernapasan dapat dihentikan [43, 47] (lihat Tabel 40-8). Peraturan tentang pelaporan tularemia ke pejabat kesehatan masyarakat bervariasi di seluruh Amerika Utara, namun kasus pneumonia atau tularemia tifoidal, terutama jika dianggap sekunder dari kejadian bioterorisme, harus dilaporkan.

 

Botulisme

Umum

Clostridium botulinum, bakteri gram positif pembentuk spora yang bersifat anaerob obligat, adalah bakteri yang menghasilkan dan mengeluarkan toksin botulinum. [48, 49] Toksin neurotoksin ini bertanggung jawab atas penyakit klinis yang dikenal sebagai botulisme dan merupakan satu-satunya agen kategori A yang berupa toksin. Tujuh serotipe toksin botulinum ada, dari A hingga G, yang diproduksi oleh berbagai strain C. botulinum. Semua neurotoksin botulinum berfungsi sebagai protease yang memotong protein pada vesikel sinaptik atau membran plasma presinaptik di persimpangan neuromuskular dan sinapsis otonom kolinergik. Ketidakmampuan untuk melepaskan neurotransmiter dan gangguan transmisi neurotransmisi menjelaskan temuan klinisnya. Serotipe A, B, dan E mendominasi penyakit pada manusia, meskipun serotipe lainnya juga dapat menyebabkan penyakit. [48, 49] Serotipe C dan D umumnya ditemukan pada populasi hewan. Toksin botulinum sangat kuat, dengan dosis median oral yang mematikan diperkirakan 1 ng/kg, meskipun dosis mematikan dapat dua hingga tiga kali lebih tinggi jika paparan terjadi melalui inhalasi. [48, 49]

 

Penyakit ini dapat berasal dari empat sumber potensial: melalui makanan, luka, bayi, dan pelepasan sengaja. [48, 49] Penyakit botulisme melalui makanan biasanya terjadi dalam wabah dan sering dikaitkan dengan makanan yang diawetkan di rumah, seperti buah-buahan, sayuran, dan ikan fermentasi. Botulisme luka terkait dengan penyuntikan heroin hitam intravena dan subkutan, sebagian besar yang berasal dari Meksiko. Botulisme bayi terjadi secara sporadis di beberapa negara bagian barat, kemungkinan karena akuisisi spora dari tanah atau madu mentah, dengan produksi toksin di saluran pencernaan. Terakhir, pelepasan sengaja selama kejadian bioterorisme dapat menyebabkan konsumsi oral atau inhalasi toksin.

 

Presentasi Klinis

Botulisme dimulai dengan timbulnya akut neuropati kranial bilateral disertai kelemahan yang menyebar cepat (lihat Tabel 40-4). Tidak ada demam dan status mental tidak terpengaruh. [48, 49] Neuropati kranial biasanya simetris dan sering dimulai dengan disfungsi okulomotor. Namun, disfungsi saraf kranial yang asimetris juga telah dilaporkan. [50] Diplopia, disfagia, ptosis, dan kelemahan wajah adalah keluhan awal yang paling umum. [48, 49] Pada botulisme melalui makanan, mungkin juga terdapat gejala gastrointestinal, termasuk mual dan muntah. Pada botulisme bayi, kesulitan makan dan lesu mungkin menjadi satu-satunya gejala. Botulisme melalui makanan biasanya muncul 12 hingga 36 jam setelah paparan; gejalanya berkembang dengan cepat dalam 12 jam berikutnya. Jika botulisme tidak dicurigai dan pengobatan tidak dimulai dengan cepat, kelemahan dan kelumpuhan otot pernapasan akan terjadi, yang memerlukan dukungan ventilasi mekanik. [50] Setelah otot pernapasan terlibat, dukungan mekanik mungkin diperlukan selama 1 hingga 3 bulan. [50] Karena blokade transmisi neuromuskular yang dimediasi toksin bersifat reversibel, pemulihan penuh dapat diharapkan meskipun pemulihannya mungkin memakan waktu lama.

 

Diagnosis

Diagnosis yang cepat dan tepat sangat penting karena dukungan pernapasan sering diperlukan dan pengobatan dini dapat mengubah sejauh mana kelemahan berkembang. Oleh karena itu, temuan klinis berupa kelumpuhan saraf kranial, terutama dalam konteks klinis yang tepat (misalnya, penggunaan heroin, atau konsumsi makanan yang sama dengan orang lain yang mengalami botulisme) harus memicu pertimbangan botulisme (lihat Tabel 40-5). Diagnosis laboratorium dilakukan dengan deteksi toksin atau isolasi organisme. [45] Deteksi toksin dalam darah atau tinja adalah yang paling dapat diandalkan. [51] Pertumbuhan C. botulinum dari sampel tinja atau luka dengan temuan klinis yang sesuai juga dapat mengonfirmasi diagnosis. Elektromiografi juga dapat mendukung diagnosis jika deteksi toksin dan isolasi organisme gagal. Tidak ada perubahan radiologis spesifik yang terlihat pada botulisme. Volume paru yang rendah pada sinar-X dada mungkin terlihat, tetapi tidak spesifik (lihat Tabel 40-6).

 

Pengobatan, Profilaksis, dan Prognosis

Perawatan suportif adalah dasar pengelolaan botulisme. Pemantauan untuk kegagalan pernapasan yang akan datang dan pemberian ventilasi mekanik jika diperlukan merupakan prioritas tertinggi. Antitoksin trivalen kuda (terhadap serotipe A, B, dan E) tersedia dari departemen kesehatan masyarakat negara bagian dan CDC, dan ditujukan untuk netralisasi toksin yang belum masuk ke dalam sel. Antitoksin botulinum tidak dapat membalikkan keracunan botulinum. [48, 49, 52] (lihat Tabel 40-7). Meskipun antitoksin ini digunakan secara luas dalam kasus botulisme, efektivitasnya hanya dapat disimpulkan dan, karena antitoksin yang tersedia berasal dari kuda yang diinokulasi, anafilaksis dan/atau penyakit serum dapat berkembang pada 9% hingga 20% penerima. Antitoksin yang berasal dari manusia tersedia tetapi hanya untuk botulisme bayi. Antibodi monoklonal manusia telah disiapkan yang menetralkan berbagai jenis toksin botulinum, dan ini memberikan potensi untuk digunakan pada orang dewasa dengan risiko efek samping yang lebih rendah dibandingkan dengan antisera kuda. [53] Pada botulisme luka, setelah drainase luka, pemberian antibiotik berguna; penisilin atau klindamisin adalah obat pilihan. [48, 49] Pada botulisme melalui makanan dan inhalasi, karena penyakit ini diakibatkan oleh paparan toksin dan bukan infeksi, antibiotik tidak efektif. Pada semua kasus botulisme, pemantauan kapasitas vital paksa secara rutin disarankan, dengan intubasi dini jika kapasitas vital jatuh di bawah 10 mL/kg (sekitar 30% prediksi). Tidak ada profilaksis langsung untuk paparan, tetapi dalam ancaman berisiko tinggi, vaksin yang diarahkan terhadap serotipe A dan E tersedia dan banyak digunakan di militer. [52] Pasien meninggal akibat botulisme karena kegagalan pernapasan tanpa dukungan ventilasi atau karena komplikasi selama perawatan kritis.

 

Pengendalian Infeksi

Karena botulisme adalah penyakit yang disebabkan oleh toksin, tidak ada langkah pengendalian infeksi khusus yang diperlukan (lihat Tabel 40-8). Paparan terhadap spora atau toksin harus diikuti dengan dekontaminasi, meskipun infeksi sekunder atau keracunan pada personel medis belum dilaporkan.

 

Virus Demam Berdarah

Umum

Virus penyebab demam berdarah meliputi berbagai virus yang tersebar secara geografis, termasuk virus Ebola dan Marburg, serta virus yang menyebabkan demam Lembah Rift, demam berdarah Bolivia, Argentina, dan Krimea-Kongo, demam Lassa, demam kuning, dan demam dengue. Ebola dan Marburg termasuk dalam keluarga Filoviridae; virus Lassa dan virus penyebab demam berdarah Bolivia (virus Machupo) dan Argentina (virus Junin) termasuk dalam keluarga Arenaviridae. Virus penyebab demam Krimea-Kongo dan Lembah Rift termasuk dalam keluarga Bunyaviridae. Hanya keluarga Filoviridae (virus Ebola dan Marburg) dan Arenaviridae yang terdaftar sebagai agen kategori A. Keluarga Filoviridae berfungsi sebagai template klasik untuk demam berdarah virus dan akan banyak dibahas di sini. Virus Marburg hanya memiliki satu spesies, sementara virus Ebola memiliki lima spesies yang berbeda yang bervariasi dalam virulensinya pada manusia. Penularan tampaknya terjadi melalui kontak dengan darah atau sekresi primata non-manusia dan individu yang terinfeksi. Beberapa orang terinfeksi setelah menangani produk primata, setelah mengonsumsi daging primata non-manusia, atau setelah terpapar dengan pasien yang menunjukkan gejala, termasuk di rumah sakit. Beberapa kasus telah terjadi akibat paparan di laboratorium. Penggunaan virus demam berdarah sebagai agen bioterorisme juga telah diajukan, sebagian besar berdasarkan pada tingkat penularannya yang tinggi pada model primata yang terpapar aerosol. Reservoir hewan untuk virus-virus ini awalnya dianggap sebagai primata liar, tetapi baru-baru ini secara tentatif diidentifikasi sebagai kelelawar, yang menularkan infeksi kepada primata non-manusia di alam liar.

 

Presentasi Klinis

Manifestasi klinis dari virus Marburg dan Ebola serupa dalam hal presentasi dan patofisiologi. Masa inkubasi setelah paparan kedua virus ini biasanya antara 5 hingga 10 hari, tetapi bisa sampai 19 hari. Penyakit klinis dimulai dengan timbulnya demam mendadak, menggigil, malaise, sakit kepala berat, mual, muntah, diare, dan nyeri perut. Seiring berjalannya waktu, gejalanya memburuk dan termasuk prostrasi, stupor, dan hipotensi. Pada beberapa pasien, koagulasi menjadi terganggu dengan munculnya perdarahan konjungtiva dan jaringan lunak yang meningkat. Pada beberapa wabah yang dilaporkan, perdarahan bisa sangat berat pada saluran pencernaan dan saluran kemih dan, dalam kasus yang jarang, pada paru-paru. Pada wabah penyakit virus Ebola yang terjadi di Guinea, Liberia, dan Sierra Leone pada tahun 2014, perdarahan tidak terlalu menonjol; sebaliknya, gambaran klinis didominasi oleh diare yang sangat banyak. Munculnya ruam makulopapular pada lengan dan batang tubuh dapat menjadi tanda yang sangat khas (Gambar 40-6). Bersamaan dengan dehidrasi dan hipotensi, kegagalan multiorgan dapat berkembang dan sering berujung pada kematian (lihat Tabel 40-4). Wabah dan kasus sebagian besar telah dijelaskan di negara-negara berkembang di mana sumber daya perawatan kritis terbatas, sehingga pengalaman dengan ventilasi mekanik dan perkembangan ARDS tidak terdokumentasi dengan baik. Tingkat fatalitas kasus berkisar antara 40% hingga 90%.

 

Gambar 40-6. Virus Marburg. Tampilan posterior-oblik pada punggung seorang pasien menunjukkan ruam makulopapular mirip campak, yang dapat muncul pada pasien dengan infeksi virus Marburg sekitar hari kelima setelah timbulnya gejala, dan biasanya dapat ditemukan di dada, punggung, dan perut pasien. Kulit pasien ini memucat saat diberi tekanan, yang merupakan ciri khas umum dari ruam virus Marburg. (Courtesy: Centers for Disease Control and Prevention/#6571; Dr. J. Lyle Conrad.)

 

Diagnosis

Penting untuk mencurigai diagnosis demam berdarah virus agar dapat memulai perawatan suportif sebelum timbulnya syok, melibatkan departemen kesehatan masyarakat, dan menerapkan langkah-langkah pengendalian infeksi. Demam berdarah virus harus dicurigai pada kasus pekerja laboratorium yang terpapar atau pelancong yang jatuh sakit akut dari daerah endemik (misalnya, Afrika Tengah atau Barat), atau pada adanya temuan klinis khas dalam konteks kasus-kasus lain di komunitas yang menunjukkan kemungkinan serangan bioterorisme.[56] Kehadiran suhu tubuh tinggi, rasa tidak enak badan, nyeri sendi, perdarahan konjungtiva dan memar, muntah dan diare, kebingungan, serta perkembangan menuju syok dan kegagalan organ multiorgan harus menimbulkan kecurigaan terhadap demam berdarah virus. Diagnosis laboratorium terdiri dari deteksi asam nukleat virus dengan PCR [56] (lihat Tabel 40-5).

 

Perubahan radiologis meliputi proses alveolar difus yang konsisten dengan cedera paru akut [56, 57] (lihat Tabel 40-6). Seiring perkembangan penyakit, proses alveolar ini dapat menjadi lebih padat seiring berkembangnya perdarahan alveolar. Efusi pleura juga mungkin muncul.

 

Perawatan, Profilaksis, dan Prognosis

Manajemen pasien saat ini mencakup perawatan suportif, termasuk resusitasi volume yang agresif, dan strategi perlindungan paru dengan ventilasi volume tidal rendah jika ARDS merupakan bagian dari jalannya penyakit [55, 56, 57] (lihat Tabel 40-7). Eksperimen terbaru pada primata non-manusia telah membuktikan kemanjuran terapeutik dari kombinasi tiga antibodi monoklonal terhadap glikoprotein Ebola.[59] Ini memberikan bukti prinsip bahwa pengobatan spesifik untuk infeksi Ebola adalah mungkin, dan antibodi monoklonal yang telah dihumanisasi dapat berkembang untuk tersedia bagi penggunaan manusia. Pada kelompok arenavirus (virus Lassa, Junin, dan Machupo) dan Bunyaviridae (virus demam berdarah Crimea-Congo dan virus demam Rift Valley), ribavirin direkomendasikan.[55, 56, 57] Temuan baru bahwa replikasi Ebola membutuhkan Abelson tyrosine kinase (C-abl), dan bahwa inhibitor C-abl kinase (yang saat ini digunakan untuk pengobatan leukemia mielogenous kronis dan beberapa jenis kanker lainnya) dapat menghambat replikasi Ebola in vitro, menunjukkan pendekatan pengobatan potensial tambahan.[60]

 

Jika seorang pekerja kesehatan terpapar, tidak ada profilaksis pasca-paparan yang disetujui; pengendalian infeksi dan personel kesehatan kerja harus segera dilibatkan. Dua vaksin yang berbeda melindungi primata non-manusia dari tantangan Ebola dan sedang memasuki uji coba awal pada manusia.[61, 62]

 

Pengendalian Infeksi

Penularan terjadi melalui jalur tetesan, dan beban virus yang sangat tinggi ditemukan dalam darah, diare, dan sekresi pada pasien Ebola, yang mengharuskan tindakan pencegahan ketat untuk melindungi personel. Penempatan pasien di ruang isolasi dengan prosedur ketat untuk menangani limbah sangat penting untuk melindungi petugas kesehatan dan personel lainnya [55, 56, 57] (lihat Tabel 40-8). Peralatan harus didedikasikan untuk individu tersebut, dan semua prosedur berisiko tinggi harus dilakukan dengan menggunakan perlindungan pribadi lengkap (PPE). Setiap kasus yang dicurigai sebagai demam berdarah virus harus segera melibatkan pejabat kesehatan masyarakat dan departemen pengendalian infeksi, karena intervensi kesehatan masyarakat dan penyelidikan wabah sangat penting untuk mengurangi penyebaran penyakit di komunitas dan menyelidiki potensi serangan bioterorisme.

 

Pilih Agen Kategori B CDC

Agen Pulmoner Langsung

Antraks (Burkholderia mallei)

Antraks disebabkan oleh bakteri gram-negatif Burkholderia mallei. [63] Penyakit ini terutama menyerang kuda, dan manusia terinfeksi melalui kulit yang terluka atau inhalasi tetesan udara. Infeksi manusia yang terjadi secara alami sangat jarang, namun kasus yang berhubungan dengan pekerjaan (terutama pada dokter hewan kuda) kadang-kadang terjadi secara sporadis. Dalam konteks bioterorisme, aerosol adalah metode paparan yang diharapkan. Antraks dapat muncul sebagai infeksi kulit akut atau kronis, tetapi dengan aerosol, pneumonia cepat dan/atau sepsis dapat terjadi. [63] Diagnosis dilakukan dengan kultur, namun B. mallei dapat disalahklasifikasikan oleh beberapa sistem otomatis sebagai spesies Pseudomonas. Perawatan mencakup perawatan suportif serta antibiotik sistemik seperti sefalosporin generasi ketiga, imipenem, atau siprofloksasin. [63] Penularan antar manusia belum terdeteksi, tetapi pencegahan universal dengan isolasi tetesan untuk kasus pernapasan sangat dianjurkan. Setiap kasus yang dicurigai harus segera diberitahukan ke departemen kesehatan masyarakat.

 

Melioidosis (Burkholderia pseudomallei)

Melioidosis disebabkan oleh bakteri gram-negatif Burkholderia pseudomallei.[63, 64] Berbeda dengan B. mallei, bakteri ini memiliki reservoir alami di tanah dan air yang terkontaminasi dan menyebar melalui kontak langsung atau inhalasi. Oleh karena itu, penyakit ini lebih sering terjadi selama musim hujan. Dalam bioterorisme, aerosol akan menyebabkan gambaran klinis pneumonia atau sepsis melioidosis.[63, 64] Pada melioidosis, periode inkubasi dapat sangat bervariasi, dengan beberapa kasus muncul secara akut, beberapa dengan periode inkubasi yang panjang, dan yang lainnya tetap tanpa gejala.[63, 64, 65] Sepsis dengan beberapa fokus metastasis berkembang pada sebagian besar kasus yang bergejala, yang akhirnya berkembang menjadi kegagalan organ multiorgan. Diagnosis dilakukan dengan kultur menggunakan metode rutin. Perawatan meliputi imipenem atau sefalosporin generasi ketiga, diikuti dengan perawatan selama 20 minggu dengan doksisiklin dan trimetoprim-sulfametoksazol untuk menghilangkan fokus metastasis.[63, 64]

 

Psittacosis (Chlamydophila psittaci)

Psittacosis disebabkan oleh Chlamydophila psittaci, bakteri intraseluler yang biasanya terkait dengan burung seperti burung beo, cockatiel, dan kenari. Psittacosis biasanya muncul dengan gejala yang tidak spesifik, dan sebagian besar kasus tidak terdiagnosis.[66, 67]  Sebagai agen bioterorisme kategori B, C. psittaci dapat menyebabkan morbiditas dengan tingkat kematian yang rendah. Aerosolisasi yang disengaja dapat menyebabkan beberapa kasus pneumonia "atipikal" yang tidak spesifik dengan batuk, demam, dan sakit kepala.[66, 67] Diagnosis secara historis sulit dilakukan, tetapi teknik PCR yang sensitif menawarkan potensi untuk diagnosis yang cepat dan spesifik (lihat Bab 17; Tabel 17-1). Perawatan dilakukan dengan doksisiklin, makrolida, atau siprofloksasin. Angka kematian rendah, yaitu 1% pada kasus yang diobati.[66, 67] Pencegahan universal diperlukan dalam perawatan pasien, meskipun masker N95 dan pelindung tubuh disarankan untuk dekontaminasi lingkungan.

 

Demam Q (Coxiella burnetii)

Demam Q adalah penyakit zoonosis yang disebabkan oleh Coxiella burnetii. Sapi, domba, dan kambing adalah reservoir utama C. burnetii; penyakit ini ditemukan di seluruh dunia.[68] Coxiella burnetii biasanya tidak menyebabkan penyakit klinis pada hewan, tetapi organisme ini ditemukan dalam susu, urin, feses, cairan amnion, dan plasenta. Organisme ini tahan terhadap panas dan pengeringan, dan dapat menyebabkan infeksi melalui inhalasi debu lingkungan yang terkontaminasi bahan plasenta yang sudah kering, cairan kelahiran, dan kotoran. Waktu inkubasi adalah 1 hingga 2 minggu, setelah itu penyakit klinis berkembang pada sekitar 50% orang yang terinfeksi.[68] Demam Q ditandai dengan suhu tinggi (sering lebih dari 40°C/104°F), sakit kepala berat, myalgia, sakit tenggorokan, batuk tidak produktif, mual, muntah, diare, nyeri perut, dan nyeri dada.[68, 69] Pneumonia berkembang pada 30% hingga 50% pasien dengan infeksi yang bergejala. Satu hingga 2% orang dengan demam Q akut meninggal dunia karena penyakit ini.[68, 69] Pada sebagian kecil orang yang terinfeksi, demam Q kronis (infeksi yang bertahan lebih dari 6 bulan), termasuk endokarditis, dapat berkembang; hingga 65% orang dengan demam Q kronis meninggal dunia karena penyakit ini. Diagnosis demam Q bergantung pada pengujian serologis, yang paling umum menggunakan uji imunofluoresens induktif (lihat Bab 17; Tabel 17-5).[68, 69] Pengobatan antibiotik yang direkomendasikan untuk demam Q akut adalah doksisiklin 100 mg dua kali sehari selama 15 hingga 21 hari.[68, 69] Fluoroquinolon dapat menjadi alternatif yang efektif.

 

Toksin Ricin

Ricin adalah toksin biologis yang sangat kuat (protein beracun) yang diperoleh dari biji jarak (Ricinus communis) selama pembuatan minyak jarak.70 Ricin bertindak sebagai toksin dengan menghambat sintesis protein; 0,2 mg (1/5000 gram) diperkirakan sebagai dosis mematikan. Gejala mulai muncul dalam 4 hingga 12 jam setelah paparan. Efek sistemik dari keracunan ricin tergantung pada jalur paparan dan dosis paparan. Tanda dan gejala dari ingestasi oral termasuk muntah dan diare hebat; selain itu, bisa terjadi demam, myalgia dan arthralgia, halusinasi, dan kejang.[70] Syok hipovolemik dan kegagalan organ multiorgan dapat terjadi, yang merupakan penyebab kematian yang mungkin.[70] Berdasarkan eksperimen pada hewan, setelah paparan inhalasi, gejala pada manusia diperkirakan mencakup batuk, kesulitan bernapas, dan bronkospasme. Gejala mirip flu (demam, myalgia, dan arthralgia) dapat muncul, begitu pula hipotensi, kegagalan pernapasan, dan kegagalan organ multiorgan.[70] Beberapa gejala dan tanda dapat membedakan keracunan ricin dari penyebab kegagalan pernapasan lainnya, meskipun keringat berlebihan telah dilaporkan dan ini tidak biasa terjadi pada penyebab lainnya. Tidak ada pengobatan khusus atau antitoksin yang tersedia. Perawatan meliputi dekontaminasi dan terapi suportif.[70]

 

Agen Nonpulmoner (Gastrointestinal dan Toksin)

Brucellosis (Spesies Brucella)

Brucellosis disebabkan oleh sejumlah spesies dalam genus Brucella. Penyakit ini umum terjadi pada pekerja ternak, terutama di daerah dengan sanitasi buruk, di mana Brucella ditemukan pada hewan ternak.[71] Brucella adalah agen kategori B karena memiliki tingkat kematian yang rendah dan periode inkubasi yang panjang.[72] Setelah terpapar melalui konsumsi makanan terkontaminasi atau aerosol yang disengaja, gejala berkembang setelah beberapa minggu hingga bulan. Awalnya demam berlangsung tidak teratur selama beberapa minggu hingga bulan, diikuti oleh nyeri sendi, gejala gastrointestinal, dan kemungkinan endokarditis.[71] Diagnosis dicurigai berdasarkan riwayat paparan yang masuk akal, dengan isolasi organisme melalui kultur darah. Namun, pertumbuhannya lambat, sehingga semua kultur harus dipertahankan selama 4 minggu jika diagnosis dicurigai. Perawatan dilakukan dengan doksisiklin selama hingga 6 minggu, sedangkan untuk anak-anak, pengobatan dilakukan dengan trimetoprim-sulfametoksazol.[71]

 

Toksin Epsilon dari Clostridium perfringens

Spesies Clostridium menghasilkan berbagai toksin; toksin epsilon diproduksi oleh jenis B dan D dari Clostridium perfringens.[73] Toksin ini bekerja pada membran sel inang, menghasilkan pori-pori yang menyebabkan permeabilitas nonselektif. Clostridium perfringens menggunakan toksin ini untuk mengakses aliran darah dari saluran pencernaan. Namun, dalam konteks bioterorisme, pelepasan yang disengaja melalui konsumsi atau inhalasi toksin saja kemungkinan besar akan terjadi.[74] Berdasarkan data dari hewan, konsumsi atau inhalasi yang cepat dapat menyebabkan edema jaringan yang menyebar dan dimanifestasikan sebagai disfungsi sistem saraf pusat (kelemahan, ataksia, kebingungan), edema paru (sesak napas, batuk, bronkospasme, kegagalan pernapasan), mual, muntah, takikardia, dan hipotensi.[73] Diagnosis memerlukan kecurigaan klinis yang konsisten dengan serangan bioterorisme; toksin dapat dideteksi dengan uji ELISA. Perawatan bersifat suportif, dengan penicillin jika C. perfringens hadir bersama toksin.[73]

 

Ancaman Keamanan Pangan (misalnya, Spesies Salmonella, Escherichia coli O157:H7, Shigella)

 

Bakteri enteropatogenik gram-negatif, seperti Escherichia coli, Salmonella, dan Shigella, merupakan kelompok besar agen yang menyumbang ancaman terhadap pasokan pangan.[75] Pejabat kesehatan masyarakat sudah sangat familiar dengan bakteri-bakteri ini karena banyaknya episode kontaminasi pangan yang menyebabkan wabah lokal dan penarikan produk secara besar-besaran. Dalam pelepasan yang disengaja, agen-agen ini akan menghasilkan gejala gastrointestinal yang luas yang menyebabkan morbiditas signifikan tetapi dengan mortalitas rendah. Setelah periode inkubasi 3 hingga 7 hari, akan muncul kram perut, mual, muntah, dan diare. Diare bisa sangat banyak dan berdarah.[75] Diagnosis dilakukan melalui kultur tinja dari agen-agen tersebut. Sebuah penyelidikan kesehatan masyarakat yang agresif biasanya mengidentifikasi agen penyebab awal, karena bioterorisme mirip dengan wabah sumber titik. [76] Perawatan dilakukan dengan hidrasi intravena sesuai kebutuhan dan, dengan beberapa agen (Salmonella, Shigella), terapi antibakteri menggunakan siprofloksasin.[76]

 

Enterotoksin B Staphylococcus

 

Enterotoksin B dari Staphylococcus aureus adalah toksin yang sering dikaitkan dengan keracunan makanan. Gejala keracunan makanan meliputi muntah dan diare beberapa jam setelah mengonsumsi makanan.[77] Secara alami, keracunan ini jarang mematikan. Presentasi klinis akan bergantung pada jalur pemberian toksin. Pemberian oral (keracunan pada makanan atau air yang terkontaminasi) akan menampilkan gejala muntah dan diare.[77] Jika terhirup, kegagalan pernapasan dengan efek neurotoksik mungkin akan terlihat.[77]

 

Dampak Pandemi Influenza H1N1 2009 terhadap Respons Bioterorisme

 

Pada tahun 2009–2010, varian baru virus influenza A H1N1 muncul dan menyebabkan pandemi influenza global.[78] Strategi pengobatan dan intervensi yang digunakan selama pandemi H1N1 ini memengaruhi perencanaan respons terhadap agen yang sangat infeksius, termasuk agen bioterorisme potensial. Pemberian antivirus, khususnya oseltamivir, mengurangi rawat inap dan kematian ketika diberikan dalam waktu 48 jam setelah munculnya gejala.[79, 80, 81, 82] Pada pasien yang sangat sakit dengan influenza H1N1 pandemi, oseltamivir dikaitkan dengan peningkatan kelangsungan hidup dibandingkan tanpa pengobatan (75% berbanding 58%) dengan median waktu dimulainya pengobatan 4 hari setelah munculnya gejala.[79] Namun, pengobatan yang dimulai dalam waktu 5 hari setelah gejala muncul tetap dikaitkan dengan peningkatan kelangsungan hidup dibandingkan dengan tidak ada terapi.[80, 81] Temuan serupa ditemukan pada anak-anak dan individu yang berisiko lainnya, termasuk mereka yang imunosupresif dan wanita hamil.[82] Oleh karena itu, pentingnya distribusi dan pemberian terapi secara dini, termasuk penyebaran cepat pedoman terapi untuk para praktisi, harus menjadi bagian dasar dari respons terhadap bioterorisme.

 

Terapi tambahan selama pandemi H1N1 juga menjadi bagian dasar dari respons, termasuk penggunaan oksigenasi membran ekstrakorporal, yang digunakan pada beberapa pasien dengan ARDS (kegagalan organ tunggal) yang disebabkan oleh influenza H1N1 pandemi. Beberapa studi observasional kecil menunjukkan adanya manfaat mortalitas pada pasien yang menerima oksigenasi membran ekstrakorporal.[83, 84] Namun, oksigenasi membran ekstrakorporal hanya dilakukan di pusat-pusat khusus dan membutuhkan banyak sumber daya, sehingga memerlukan koordinasi regional dan negara bagian untuk memastikan keberhasilan. Terapi tambahan lainnya, seperti kortikosteroid, nitrogen oksida terhirup, N-acetyl sistein, dan proning juga diberikan meskipun tanpa manfaat yang terbukti.[85]

 

Pengenalan dan Respons terhadap Kejadian Bioterorisme

Pengenalan terhadap kasus penyakit yang terkait dengan kejadian bioterorisme bergantung pada tingkat kecurigaan yang tinggi dari klinisi. Namun, pengenalan ini bisa sulit pada tahap awal penyakit, karena banyak agen kategori A yang muncul dengan gejala yang tidak spesifik.[86] Gambar 40-7 menguraikan pendekatan untuk isolasi dini, pengujian, dan keterlibatan petugas pengendalian infeksi institusional serta pejabat kesehatan masyarakat dalam kasus penyakit demam akut. Setelah masuk rumah sakit, kasus penyakit demam akut dan kegagalan pernapasan harus menjalani pengujian diagnostik awal, termasuk pewarnaan Gram sebelum pengobatan, kultur pernapasan, dan uji antigen urin untuk Legionella. Jika agen etiologi diidentifikasi pada penyaringan awal dan temuan klinis (misalnya, diplokokus gram-positif dengan pneumonia lobar pada radiografi), pengobatan yang ditargetkan harus dimulai, dengan pencegahan isolasi yang sesuai berdasarkan patogen. Namun, jika agen tidak mudah diidentifikasi, pasien harus ditempatkan dalam isolasi dan pengujian diagnostik lebih lanjut harus dilakukan. Jika beberapa kasus dengan gejala serupa atau kasus dengan kaitan epidemiologi yang tidak biasa terdeteksi, pasien harus diisolasi dan pejabat kesehatan masyarakat harus dihubungi. Jika fitur klinis khusus muncul kemudian, maka pengujian diagnostik terarah harus dilakukan. Jika tidak ada etiologi yang jelas ditemukan, evaluasi lebih lanjut diperlukan dengan pengujian invasif dan lebih luas. Meskipun bronkoskopi menghasilkan aerosol yang meningkatkan risiko penularan, bronkoskopi harus dilakukan dengan perlindungan yang tepat bagi personel dalam kasus ini, karena identifikasi etiologi penyakit adalah komponen penting dalam respons kesehatan masyarakat yang sesuai. Otoritas kesehatan masyarakat dan pengendalian infeksi institusional harus dihubungi secepat mungkin ketika kecurigaan klinis terhadap bioterorisme muncul atau ketika tes diagnostik tidak memberikan hasil.

 

Gambar 40-7. Skema Tanggapan terhadap Penyakit Febris Akut dengan Gagal Pernapasan

 

Tanggapan yang terkoordinasi terhadap penyakit febris akut dengan gagal pernapasan dijelaskan dengan melibatkan diagnosis dan pengobatan, langkah-langkah pencegahan pernapasan untuk staf rumah sakit, serta keterlibatan pengendalian infeksi rumah sakit dan pejabat kesehatan masyarakat.

 

Begitu agen bioterorisme dicurigai, diagnosis dikonfirmasi oleh laboratorium kesehatan masyarakat yang khusus. Kasus awal harus memenuhi definisi kasus untuk agen yang dicurigai (lihat http://emergency.cdc.gov/bioterrorism/casedef.asp) sebelum dilakukan evaluasi lebih lanjut. Untuk memenuhi definisi kasus, setidaknya satu ciri pembeda yang kritis harus dipenuhi bersama dengan ciri klinis dan laboratorium lainnya.

 

Pengendalian Infeksi

Keterlibatan pengendalian infeksi institusional, mikrobiologi, dan ahli kesehatan masyarakat harus dimulai sesegera mungkin. Mereka harus diberitahukan ketika ada salah satu dari empat kondisi berikut:

1. Ciri klinis atau epidemiologis yang menunjukkan adanya bioterorisme (lihat Tabel 40-4),
2. Hubungan klinis yang tidak terduga atau peningkatan jumlah kasus (misalnya, pneumonia dengan gagal pernapasan),
3. Pemeriksaan menyeluruh terhadap penyakit pernapasan yang disertai demam gagal mengungkapkan organisme dan penyakit infeksi dicurigai, atau
4. Penularan penyakit kepada petugas kesehatan.

 

Pengendalian infeksi rumah sakit akan membantu dalam isolasi dan perlindungan pekerja kesehatan, dan laboratorium mikrobiologi rumah sakit harus diberitahukan mengenai patogen yang dicurigai, memungkinkan perlindungan pekerja dan pengujian sampel yang lebih terarah. Akhirnya, keterlibatan kesehatan masyarakat memungkinkan pengujian diagnostik yang lebih luas, termasuk subtipe dan pengujian resistansi. Jika agen tersebut adalah patogen baru atau muncul, seperti yang terlihat pada sindrom pernapasan akut berat (SARS) atau influenza avian, keterlibatan kesehatan masyarakat yang cepat memungkinkan pengujian laboratorium yang cepat, penyelidikan epidemiologis, definisi kasus, dan pencegahan komunitas.

 

Persyaratan dasar pengendalian infeksi dijelaskan dalam Tabel 40-8. Antraks dan botulisme adalah satu-satunya agen kategori A yang tidak menular dan tidak memerlukan perlindungan pernapasan untuk petugas kesehatan. Jika jumlah kasus melebihi kapasitas rumah sakit untuk isolasi, pengelompokan pasien dan langkah isolasi tambahan dapat digunakan. Terakhir, prosedur dengan risiko lebih tinggi harus dibatasi dalam kasus-kasus ini (Tabel 40-9). Prosedur yang menghasilkan aerosol paling sering terjadi pada pasien ICU, dan mengurangi prosedur berisiko yang tidak perlu dapat mengurangi risiko terhadap pasien dan petugas kesehatan. Namun, prosedur ini harus dilakukan jika diperlukan. Alat Pelindung Diri (APD) yang sesuai harus selalu digunakan oleh petugas kesehatan dan, jika digunakan dengan benar, dapat mengurangi risiko penularan penyakit.

 

Tabel 40-9. Prosedur Perawatan Pernapasan yang Memiliki Risiko Lebih Tinggi untuk Penularan Penyakit pada Pasien dengan Agen Kategori A CDC

• Nebulisasi obat
• Intubasi endotrakeal
• Suksi nasotrakeal
• Ventilasi positif tekanan non-invasif
• Ventilasi dengan masker kantong-kerah
• Bronkoskopi
• Pemberian oksigen yang dihujani
• Masker non-rebreather tanpa filter ekspirasi

 

Tanggapan Kesehatan Masyarakat dan Perawatan Kritikal

Tindakan terorisme konvensional, seperti penggunaan perangkat peledak atau serangan kimia, menyebabkan korban massal yang terkonsentrasi pada satu titik dengan respons daerah kritis yang segera dilakukan. Sebaliknya, karena beberapa agen kategori A menyebar melalui kontak dan transmisi pernapasan, kasus baru akan muncul setelah wabah awal. Seiring dengan perkembangan kasus-kasus ini, jumlah kumulatif kasus dengan penyakit pernapasan berat akan meningkat, yang berpotensi membebani sistem perawatan kritis dan menyebabkan kebutuhan yang berkelanjutan untuk perawatan kritis massal darurat (EMCC) selama berminggu-minggu hingga berbulan-bulan. EMCC yang berkelanjutan dapat menyebabkan kekurangan sumber daya perawatan kritis, seperti ventilator mekanik, staf terlatih khusus, antibiotik dan antivirus, serta tempat tidur ICU. Oleh karena itu, masalah unik yang terkait dengan EMCC berkelanjutan telah mendorong perencanaan yang lebih baik untuk respons terhadap wabah bioterorisme atau penyakit infeksi menular yang baru muncul.

 

Pernyataan konsensus terbaru merekomendasikan kesiapsiagaan perawatan kritis khusus yang mencakup perluasan kapasitas ICU, penyimpanan sumber daya perawatan kritis, dan koordinasi perawatan kritis di seluruh komunitas hingga tingkat regional dan negara bagian. Kapasitas perawatan kritis seharusnya sekitar tiga kali kapasitas ICU normal, dengan semua pasien yang sangat sakit ditempatkan di rumah sakit perawatan akut (pasien yang lebih ringan akan dialihkan ke lokasi alternatif di dalam komunitas). Setiap rumah sakit harus memiliki cukup persediaan untuk 10 hari bagi setiap pasien yang sangat sakit, beserta rencana untuk memperluas perawatan dengan spesialis non-perawatan kritis jika terjadi kekurangan. Penerimaan ICU harus dibatasi untuk pasien yang paling sakit. Yang terpenting, pendirian mekanisme triase diperlukan untuk alokasi sumber daya yang langka dalam EMCC berkelanjutan, dengan sumber daya kritis yang paling diidentifikasi adalah ventilasi mekanik dan oksigen medis. Mekanisme triase ini mengalihkan fokus perawatan kritis dari perawatan optimal untuk individu menjadi perawatan optimal untuk populasi dan akan mengidentifikasi pasien yang sangat sakit yang mungkin tidak mendapatkan sumber daya langka tertentu selama periode pasokan terbatas dalam sebuah wabah. Ini akan mencakup kriteria inklusi dan eksklusi untuk penerimaan ICU bersama dengan mekanisme penilaian triase untuk penilaian pasien. Skor Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) sangat berharga, karena nilainya dalam penilaian berturut-turut dan kemudahan penggunaannya mengingat ketergantungannya yang lebih rendah pada data laboratorium. Sistem penilaian triase tambahan mungkin diperlukan dalam wabah di masa depan seiring dengan perubahan penyakit dan kondisi wabah.

 

Poin Kunci

• Bioterorisme dan penyakit infeksi menular yang baru muncul menghadirkan tantangan diagnostik dan pengobatan yang unik dan berbeda.
• Agen Kategori A dianggap sebagai risiko tertinggi bagi masyarakat dan keamanan nasional karena alasan berikut: (1) penyebaran mudah antar individu; (2) tingkat kematian yang tinggi; (3) dampak kesehatan masyarakat yang besar yang menyebabkan kepanikan dan gangguan sosial; dan (4) memerlukan respons darurat kesehatan masyarakat yang khusus dan terampil (misalnya, profilaksis publik atau perlindungan peralatan). Penyakit yang disebabkan oleh agen ini awalnya menunjukkan gejala prodromal yang tidak spesifik yang berkembang menjadi penyakit parah dengan ciri epidemiologis tertentu.
• Agen Kategori A meliputi antraks, cacar, pes, tularemia, botulisme, dan demam hemoragik viral (misalnya, Ebola, Lassa).
• Agen Kategori B beragam tetapi memiliki morbiditas dan mortalitas lebih rendah, dengan beberapa memiliki sedikit atau tanpa manifestasi paru-paru.
• Agen Kategori C memiliki potensi untuk digunakan di masa depan sebagai agen bioterorisme.
• Pengenalan dini bergantung pada kemampuan klinisi yang cermat, dengan keterlibatan awal dari personel kesehatan masyarakat dan pengendalian infeksi institusional untuk mengurangi penyebaran ke pekerja kesehatan dan komunitas.
• Perawatan suportif agresif adalah inti dari perawatan semua pasien yang sangat sakit yang terinfeksi agen bioterorisme. Terapi yang ditargetkan sedang dalam pengembangan.
• Untuk antraks inhalasi, raxibacumab, antibodi monoklonal manusia IgG1 yang ditujukan terhadap antigen pelindung B. anthracis, telah disetujui untuk digunakan dan harus digunakan bersama dengan antibiotik ketika diagnosis antraks inhalasi dicurigai atau dikonfirmasi.
• Selama wabah agen kategori A, perawatan kritis massal darurat untuk periode yang berkelanjutan mungkin diperlukan, yang dapat menyebabkan kekurangan sumber daya perawatan pasien kritis. Dengan perawatan kritis massal darurat, fokus perawatan kritis bergeser dari perawatan optimal untuk individu menjadi perawatan optimal untuk populasi. Skor prediktif mortalitas direkomendasikan untuk triase yang tepat dari pasien yang sangat sakit.

 

REFERENSI

 

1.Sandrock C, Stollenwerk N. Acute febrile respiratory illness in the ICU: reducing disease transmission. Chest. 2008;133:1221–1231.

2.Sandrock CE. Severe febrile respiratory illnesses as a cause of mass critical care. Respir Care. 2008;53:40–53. discussion 53–57.

3.Bauer TT, Ewig S, Rodloff AC, Muller EE. Acute respiratory distress syndrome and pneumonia: a comprehensive review of clinical data. Clin Infect Dis. 2006;43:748–756.

4.Kao KC, Tsai YH, Wu YK. Open lung biopsy in early-stage acute respiratory distress syndrome. Crit Care. 2006;10:R106.

5.Rubinson L, O'Toole T. Critical care during epidemics. Crit Care. 2005;9:311–313.

6.Hepburn MJ, Purcell BK, Paragas J. Pathogenesis and sepsis caused by organisms potentially utilized as biologic weapons: opportunities for targeted intervention. Curr Drug Targets. 2007;8:519–532.

7.Moran GJ, Talan DA, Abrahamian FM. Biological terrorism. Infect Dis Clin North Am. 2008;22:145–187.

8.Kman NE, Nelson RN. Infectious agents of bioterrorism: a review for emergency physicians. Emerg Med Clin North Am. 2008;26:517–547.

9.Ligon BL. Plague: a review of its history and potential as a biological weapon. Semin Pediatr Infect Dis. 2006;17:161–170.

10.Update: investigation of bioterrorism-related anthrax, 2001. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2001;50:1008–1010.

11.Frazier AA, Franks TJ, Galvin JR. Inhalational anthrax. J Thorac Imaging. 2006;21:252–258.

12.Persell DJ, Robinson CH. Detection and early identification in bioterrorism events. Fam Community Health. 2008;31:4–16.

13.Daya M, Nakamura Y. Pulmonary disease from biological agents: anthrax, plague, Q fever, and tularemia. Crit Care Clin. 2005;21:747–763.

14.Mushtaq A, El-Azizi M, Khardori N. Category C potential bioterrorism agents and emerging pathogens. Infect Dis Clin North Am. 2006;20:423–441.

15.Dixon TC, Meselson M, Guillemin J, Hanna PC. Anthrax. N Engl J Med. 1999;341:815–826.

16.Kyriacou DN, Adamski A, Khardori N. Anthrax: from antiquity and obscurity to a front-runner in bioterrorism. Infect Dis Clin North Am. 2006;20:227–251.

17.Goldman DL, Casadevall A. Anthrax-associated shock. Front Biosci. 2008;13:4009–4014.

18.Kuehnert MJ, Doyle TJ, Hill HA. Clinical features that discriminate inhalational anthrax from other acute respiratory illnesses. Clin Infect Dis. 2003;36(3):328–336.

19.Swartz MN. Recognition and management of anthrax—an update. N Engl J Med. 2001;345:1621–1626.

20.Center for Disease Control and Prevention Update: adverse events associated with anthrax prophylaxis among postal employees—New Jersey, New York City, and the District of Columbia metropolitan area, 2001. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2001;50:1051–1054.

21.Rubin GJ, Dickmann P. How to reduce the impact of “low-risk patients” following a bioterrorist incident: lessons from SARS, anthrax, and pneumonic plague. Biosecur Bioterror. 2010;8:37.

22.Migone TS, Subramanian GM, Zhong J. Raxibacumab for the treatment of inhalational anthrax. N Engl J Med. 2009;361(2):135–144.

23.Friedlander AM, Grabenstein JD, Brachman PS. Anthrax vaccines. In: Plotkin SA, Orenstein WA, Offit PA, editors. Vaccines. ed 6. Elsevier Saunders; Philadelphia: 2013. p. xix. 1550 p.

24.Moore ZS, Seward JF, Lane JM. Smallpox. Lancet. 2006;367:425–435.

25.Henderson DA. Smallpox: clinical and epidemiologic features. Emerg Infect Dis. 1999;5:537–539.

26.Metzger W, Mordmueller BG. Vaccines for preventing smallpox. Cochrane Database Syst Rev. 2007;(3).

27.Cleri DJ, Porwancher RB, Ricketti AJ. Smallpox as a bioterrorist weapon: myth or menace? Infect Dis Clin North Am. 2006;20:329–357.

28.Henderson DA. The looming threat of bioterrorism. Science. 1999;283:1279–1282.

29.Slifka MK, Hanifin JM. Smallpox: the basics. Dermatol Clin. 2004;22:263–274.

30.Seward JF, Galil K, Damon I. Development and experience with an algorithm to evaluate suspected smallpox cases in the United States, 2002–2004. Clin Infect Dis. 2004;39:1477–1483.

31.Nafziger SD. Smallpox. Crit Care Clin. 2005;21:739–746.

32.Henderson DA, Inglesby TV, Bartlett JG. Smallpox as a biological weapon: medical and public health management. Working Group on Civilian Biodefense. JAMA. 1999;281:2127–2137.

33.Inglesby TV, Dennis DT, Henderson DA. Plague as a biological weapon: medical and public health management. Working Group on Civilian Biodefense. JAMA. 2000;283:2281–2290.

34.Prentice MB, Rahalison L. Plague. Lancet. 2007;369:1196–1207.

35.Touchman JW, Wagner DM, Hao J. A North American Yersinia pestis Draft Genome Sequence: SNPs and phylogenetic analysis. PLoS One. 2007;2(2):e220.

36.LaRock CN, Cookson BT. The Yersinia virulence effector YopM binds caspase-1 to arrest inflammasome assembly and processing. Cell Host Microbe. 2012;12(6):799–805.

37.Butler T. Plague gives surprises in the first decade of the 21st century in the United States and worldwide. Am J Trop Med Hyg. 2013;89(4):788–793.

38.Galimand M, Carniel E, Courvalin P. Resistance of Yersinia pestis to antimicrobial agents. Antimicrob Agents Chemother. 2006;50:3233–3236.

39.Evans ME. Francisella tularensis. Infect Control. 1985;6:381–383.

40.Jones CL, Napier BA, Sampson TR. Subversion of host recognition and defense systems by Francisella spp. Microbiol Mol Biol Rev. 2012;76(2):383–404.

41.Tarnvik A, Priebe HS, Grunow R. Tularaemia in Europe: an epidemiological overview. Scand J Infect Dis. 2004;36:350–355.

42.Evans ME, Gregory DW, Schaffner W, McGee ZA. Tularemia: a 30-year experience with 88 cases. Medicine (Baltimore) 1985;64:251–269.

43.Sjostedt A. Tularemia: history, epidemiology, pathogen physiology, and clinical manifestations. Ann N Y Acad Sci. 2007;1105:1–29.

44.Hepburn MJ, Simpson AJ. Tularemia: current diagnosis and treatment options. Expert Rev Anti Infect Ther. 2008;6:231–240.

45.Tarnvik A, Chu MC. New approaches to diagnosis and therapy of tularemia. Ann N Y Acad Sci. 2007;1105:378–404.

46.Rubin SA. Radiographic spectrum of pleuropulmonary tularemia. AJR Am J Roentgenol. 1978;131:277–281.

47.Dennis DT, Inglesby TV, Henderson DA. Tularemia as a biological weapon: medical and public health management. JAMA. 2001;285:2763–2773.

48.Dembek ZF, Smith LA, Rusnak JM. Botulism: cause, effects, diagnosis, clinical and laboratory identification, and treatment modalities. Disaster Med Public Health Prep. 2007;1:122–134.

49.Sobel J. Botulism. Clin Infect Dis. 2005;41:1167–1173.

50.Sandrock CE, Murin S. Clinical predictors of respiratory failure and long-term outcome in black tar heroin-associated wound botulism. Chest. 2001;120:562–566.

51.Cai S, Singh BR, Sharma S. Botulism diagnostics: from clinical symptoms to in vitro assays. Crit Rev Microbiol. 2007;33:109–125.

52.Villar RG, Elliott SP, Davenport KM. Botulism: the many faces of botulinum toxin and its potential for bioterrorism. Infect Dis Clin North Am. 2006;20:313–327.

53.Garcia-Rodriguez C, Geren IN, Lou J. Neutralizing human monoclonal antibodies binding multiple serotypes of botulinum neurotoxin. Protein Eng Des Sel. 2011;24(3):321–331.

54.Ebola The virus and the disease. Wkly Epidemiol Rec. 1999;74:89.

55.Borio L, Inglesby T, Peters CJ. Hemorrhagic fever viruses as biological weapons: medical and public health management. JAMA. 2002;287:2391–2405.

56.Curtis N. Viral haemorrhagic fevers caused by Lassa, Ebola and Marburg viruses. Adv Exp Med Biol. 2006;582:35–44.

57.Gonzalez JP, Pourrut X, Leroy E. Ebolavirus and other filoviruses. Curr Top Microbiol Immunol. 2007;315:363–387.

Lamontagne F, Clément C, Fletcher T. Doing Ttoday's work superbly well—treating ebola with current tools. N Engl J Med. 2014;371:1565–1566.

Bah EI, Lamah MC, Fletcher T. Clinical presentation of patients with ebola virus disease in Conakry, Guinea. N Engl J Med. 2014 Nov 5

58.Marburg haemorrhagic fever, Angola—update. Wkly Epidemiol Rec. 2005;80:125–126.

59.Qiu X, Wong G, Audet J. Reversion of advanced Ebola virus disease in nonhuman primates with ZMapp. Nature. 2014;514(7520):47–53.

60.García M, Cooper A, Shi W. Productive replication of Ebola virus is regulated by the c-Abl1 tyrosine kinase. Sci Transl Med. 2012;4(123):123ra24.

61.Stanley DA, Honko AN, Asiedu C. Chimpanzee adenovirus vaccine generates acute and durable protective immunity against ebolavirus challenge. Nat Med. 2014;20(10):1126–1129.

62.Marzi A, Engelmann F, Feldmann F. Antibodies are necessary for rVSV/ZEBOV-GP-mediated protection against lethal Ebola virus challenge in nonhuman primates. Proc Natl Acad Sci U S A. 2013;110(5):1893–1898.

63.Gilad J. Burkholderia mallei and Burkholderia pseudomallei: the causative micro-organisms of glanders and melioidosis. Recent Patents Anti-Infect Drug Disc. 2007;2:233–241.

64.Peacock SJ. Melioidosis. Curr Opin Infect Dis. 2006;19:421–428.

65.Chan KP, Low JG, Raghuram J. Clinical characteristics and outcome of severe melioidosis requiring intensive care. Chest. 2005;128:3674–3678.

66.Cunha BA. The atypical pneumonias: clinical diagnosis and importance. Clin Microbiol Infect. 2006;12(Suppl 3):12–24.

67.Elliott JH. Psittacosis: a flu like syndrome. Aust Fam Physician. 2001;30:739–741.

68.Hartzell JD, Wood-Morris RN, Martinez LJ, Trotta RF. Q fever: epidemiology, diagnosis, and treatment. Mayo Clin Proc. 2008;83:574–579.

69.Terheggen U, Leggat PA. Clinical manifestations of Q fever in adults and children. Travel Med Infect Dis. 2007;5:159–164.

70.Audi J, Belson M, Patel M. Ricin poisoning: a comprehensive review. JAMA. 2005;294:2342–2351.

71.Franco MP, Mulder M, Gilman RH, Smits HL. Human brucellosis. Lancet Infect Dis. 2007;7:775–786.

72.Pappas G, Panagopoulou P, Christou L, Akritidis N. Brucella as a biological weapon. Cell Mol Life Sci. 2006;63:2229–2236.

73.Smedley JG, 3rd, Fisher DJ, Sayeed S. The enteric toxins of Clostridium perfringens. Rev Physiol Biochem Pharmacol. 2004;152:183–204.

74.Blazes DL, Lawler JV, Lazarus AA. When biotoxins are tools of terror: early recognition of intentional poisoning can attenuate effects. Postgrad Med. 2002;112:89–92.

75.Khan AS, Swerdlow DL, Juranek DD. Precautions against biological and chemical terrorism directed at food and water supplies. Public Health Rep. 2001;116:3–14.

76.Crum NF, Wallace MR, Oldfield EC., 3rd New issues in infectious diarrhea. Rev Gastroenterol Disord. 2005;5(Suppl 3):S16–S25.

77.Salzman M, Madsen JM, Greenberg MI. Toxins: bacterial and marine toxins. Clin Lab Med. 2006;26:397–419.

78.Centers for Disease Control and Prevention (CDC) Update: novel influenza A (H1N1) virus infections—worldwide, May 6, 2009. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2009;58:453.

79.Louie JK, Yang S, Acosta M. Treatment with neuraminidase inhibitors for critically ill patients with influenza A (H1N1)pdm09. Clin Infect Dis. 2012;55:1198.

80.Domínguez-Cherit G, Lapinsky SE, Macias AE. Critically Ill patients with 2009 influenza A(H1N1) in Mexico. JAMA. 2009;302:1880.

81.Rodríguez A, Díaz E, Martín-Loeches I. Impact of early oseltamivir treatment on outcome in critically ill patients with 2009 pandemic influenza A. J Antimicrob Chemother. 2011;66:1140.

82.Lee N, Chan PK, Lui GC. Complications and outcomes of pandemic 2009 influenza A (H1N1) virus infection in hospitalized adults: how do they differ from those in seasonal influenza? J Infect Dis. 2011;203:1739.

83.Australia and New Zealand Extracorporeal Membrane Oxygenation (ANZ ECMO) Influenza Investigators. Davies A, Jones D. Extracorporeal membrane oxygenation for 2009 influenza A(H1N1) acute respiratory distress syndrome. JAMA. 2009;302:1888.

84.Zangrillo A, Biondi-Zoccai G, Landoni G. Extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) in patients with H1N1 influenza infection: a systematic review and meta-analysis including 8 studies and 266 patients receiving ECMO. Crit Care. 2013;17(1):R30.

85.Han K, Ma H, An X. Early use of glucocorticoids was a risk factor for critical disease and death from pH1N1 infection. Clin Infect Dis. 2011;53:326.

86.Saks MA, Karras D. Emergency medicine and the public's health: emerging infectious diseases. Emerg Med Clin North Am. 2006;24:1019–1033.

87.Muller MP, McGeer A. Febrile respiratory illness in the intensive care unit setting: an infection control perspective. Curr Opin Crit Care. 2006;12:37–42.

88.Interim recommendations for facemask and respirator use to reduce 2009 influenza A (H1N1) virus transmission. 2009. www.cdc.gov/h1n1/masks Available at. Accessed November 5, 2009.

89.Branson RD, Rubinson L. Mechanical ventilation in mass casualty scenarios. Respir Care. 2008;53:38–39.

90.Devereaux A, Christian MD, Dichter JR. Summary of suggestions from the Task Force for Mass Critical Care summit, January 26–27, 2007. Chest. 2008;133:1S–7S.

91.Rubinson L, Hick JL, Curtis JR. Definitive care for the critically ill during a disaster: medical resources for surge capacity. Chest. 2008;133:32S–50S.

92.Devereaux AV, Dichter JR, Christian MD. Definitive care for the critically ill during a disaster: a framework for allocation of scarce resources in mass critical care. Chest. 2008;133:51S–66S.

 

SUMBER:

Christian Sandrock MD, MPH. 40-Bioterrorism in Murray and Nadel's Textbook of Respiratory Medicine (Sixth Edition). Volume 1, 2016, Pages 699-712.e2