Virus pandemi influenza A / (H1N1) pdm09 baru

Pada bulan Juni 2009, Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) mengeluarkan peringatan pandemi mengenai penyebaran virus influenza A (H1N1) yang menunjukkan karakteristik genetik yang berbeda vis-à-vis strain influenza musiman dan strain vaksin. Mutasi utama terjadi pada gen yang mengkode hemagglutinin (HA). Model matematika dikembangkan untuk menghitung transmisi dari virus; hasilnya menunjukkan tumpang tindih yang signifikan dengan penularan dari jenis pandemi sebelumnya dan jenis musiman. Fitur luar biasa dari A / (H1N1) pdm09, dibandingkan dengan strain musiman, adalah tingkat kematian yang tinggi dan insiden yang lebih tinggi di antara orang yang lebih muda. Data yang diberikan oleh WHO tentang jumlah kematian yang disebabkan oleh A / (H1N1) pdm09 hanya mencakup kasus yang dikonfirmasi laboratorium. Beberapa penulis menyarankan bahwa data ini dapat diabaikan besarnya kejadian, karena konfirmasi laboratorium tidak diperoleh dalam semua kasus.

Penting untuk diingat bahwa virus pdm09 A / (H1N1) masih beredar di populasi. Oleh karena itu penting untuk mempertahankan pengawasan epidemiologis dan virologisnya.

Sejarah Pandemi influenza

Terjadinya siklik dari fenomena epidemi dan pandemi yang disebabkan oleh virus influenza A terkait dengan kemampuan virus untuk memodifikasi dua protein permukaan utama, hemagglutinin (HA) (yang memungkinkan virus untuk melekat pada sel epitel di saluran pernapasan atas) dan neuraminidase (NA), keduanya memainkan peran yang sangat penting dalam patogenesis penyakit. Keragaman antigenik dari virus influenza A dapat terjadi sebagai pergeseran antigenik (variabilitas minor) atau pergeseran antigenik (variabilitas mayor). Hanyut antigenik (seperti substitusi nukleotida, penghapusan dan penyisipan gen HA dan NA) bertanggung jawab atas epidemi musiman virus influenza, sementara pergeseran antigenik menyebabkan pandemi. Perubahan yang paling penting adalah karena reassortment virus babi dan asal unggas dengan virus asal manusia,seperti mereka yang bertanggung jawab atas pandemi yang terjadi pada tahun 1918 (H1N1), 1957 (H2N2) dan 1968 (H3N2).^[1,2]  Virus H1N1 muncul kembali pada tahun 1977, dan masih beredar pada manusia, sedangkan virus H3N2 adalah yang paling umum hingga 2009. ^[3,4]

Pandemi "baru"

Pada April 2009, sebuah virus baru muncul di Meksiko dan California (AS), dan bertanggung jawab atas pandemi pertama abad ke-21. Ini menyebar dengan cepat dari orang ke orang, dan tidak terkait dengan virus antar-pandemi yang beredar. Virus baru diberi label A / (H1N1) pdm09. Ini adalah virus rangkap empat, yang terdiri dari dua virus yang berasal dari babi, satu virus yang berasal dari unggas dan satu virus yang berasal dari manusia. Untuk lebih tepatnya, studi molekuler telah mengidentifikasi virus H3N2 triple reassortant Amerika Utara yang beredar di antara babi, virus H1N1 babi klasik, dan virus H1N1 babi mirip unggas yang beredar di Eropa dan Asia ^[5]. Virus "baru" ini telah terbukti sangat berbeda dari virus klasik influenza musiman H1N1 dan virus yang digunakan untuk menyiapkan vaksin ^[6].

Virus baru ini menyebar dengan cepat ke seluruh dunia, terutama menginfeksi anak-anak, dewasa muda, dan individu dengan penyakit paru-paru dan jantung, meskipun sebagian besar kasus tingkat keparahannya rendah dan sembuh sendiri.  Epidemi pertama terjadi di Veracruz (Meksiko), dimulai pada 12 April 2009, dan virus itu diisolasi oleh Centers for Disease Control (CDC) pada 14 April 2009.  Pada akhir April, WHO telah mengumumkan peringatan pandemi fase-5, dan pada 11 Juni ini ditingkatkan menjadi fase 6 (Tab.1), karena banyaknya individu dan negara yang terlibat.  Pada Juni 2009, WHO melaporkan 94.512 kasus (termasuk 429 kematian) dan 135 negara terlibat.

Tab.1.

Garis waktu pandemi pandemi A / (H1N1) pdm09.

Tanggal	Langkah
12 th April 2009	Epidemi dimulai di Meksiko (Veracruz)
17 th April 2009	Virus CDC mengisolasi A / (H1N1) pdm09
25 th April 2009	Peringatan kesehatan masyarakat diumumkan
27 th April 2009	Peringatan Pandemi fase-4
29 th April 2009	Peringatan Pandemi fase-5
11 th Juni 2009	Peringatan Pandemi fase-6
11 th Agustus 2010	Fase pasca-pandemi dinyatakan

Beban penyakit

Dari April 2009 hingga Agustus 2010 (ketika pandemi dinyatakan berakhir) ^[7], jumlah kasus yang dikonfirmasi laboratorium berjumlah 651.449: 75,4% dari ini (491.382 kasus) disebabkan oleh virus pdm09 A / (H1N1); 1,4% (35.069 kasus) dari virus influenza musiman A (H1N1); 12,4% (81.070 kasus) untuk virus A yang tidak diketik; dan sisanya 5,3% (34.481 kasus) untuk virus influenza B. Tren selama periode dianalisis ditunjukkan pada Gambar 1^[8].

Jumlah spesimen positif untuk influenza menurut subtipe (dari 19 April 2009 hingga 24 Juli 2010).

Usia rata-rata individu yang terkena adalah 18,1 tahun: 64% dari kasus terjadi pada usia 10 hingga 29 tahun, dan hanya 1% berusia 60 tahun ke atas; 18,4% dari pasien memiliki komorbiditas kronis.

Manifestasi klinisnya tidak khas, gejala yang paling umum adalah batuk (84,9% kasus), suhu tinggi (84,7%), sakit kepala (66,5%), pilek (60,1%), dan nyeri sendi dan otot (58,1%). Meskipun manifestasi klinis tidak spesifik ini, beberapa penulis merekomendasikan mempertimbangkan batuk dan suhu tinggi sebagai satu-satunya parameter untuk mengidentifikasi kasus ^[9].

Kematian

Selama pandemi, total 18.631 kematian dilaporkan di antara kasus yang dikonfirmasi laboratorium, menghasilkan tingkat kematian 2,9% (95% CI 0,0-6,7%), dengan tingkat kematian diperkirakan 0,02% di antara semua orang yang terinfeksi [ 10] Meskipun tingkat kematian ini tidak dapat dianggap sebagai indikator yang valid, itu mendorong beberapa orang untuk mengklaim bahwa langkah-langkah kesehatan masyarakat yang diambil untuk menangani pandemi telah berlebihan. Penting untuk diingat, bagaimanapun, bahwa angka-angka ini mungkin diremehkan, karena tidak semua kematian melibatkan kasus yang dikonfirmasi oleh laboratorium (seperti yang biasanya terjadi selama periode antarpandemi). Sebuah studi baru-baru ini memperkirakan bahwa antara 123.000 dan 203.000 orang meninggal selama pandemi, dan 62-85% di antaranya berusia di bawah 65 tahun (dan sering di bawah 14 tahun): angka-angka ini menunjukkan bahwa tingkat kematian untuk pandemi influenza 2009 adalah di Bahkan 10 kali lebih tinggi dari angka kematian akibat dari kasus yang dikonfirmasi laboratorium. Jika metode perhitungan yang sama diterapkan pada epidemi influenza musiman, virus akan bertanggung jawab atas 148.000-249,000 kematian, tetapi akan melibatkan proporsi lansia yang lebih besar. Memang, hanya 19% dari kematian melibatkan pasien di bawah 65 tahun selama epidemi influenza musiman. Pola epidemiologis ini memberi kesan bahwa pandemi 2009 lebih parah daripada endemik influenza musiman - sebuah asumsi yang dapat dikonfirmasi ketika mungkin untuk mendapatkan estimasi dalam hal tahun kehidupan yang hilang ^[10].

Tingkat kematian selama pandemi dihitung dari jumlah kematian karena jenis virus yang diselidiki sehubungan dengan jumlah kasus dalam populasi tertentu. Analisis data menunjukkan heterogenitas yang ditandai dalam tingkat kematian akibat virus A / (H1N1) pdm09, yang berkisar antara 1 hingga 10.000 kematian per 100.000 infeksi. Dengan kata lain, tingkat keparahan pandemi tidak dapat diprediksi dan sulit diperkirakan berdasarkan tingkat kematian ^[11].

Kematian di rumah sakit

Di antara indikator keparahan pandemi, tingkat kematian di rumah sakit harus diperhitungkan. Dalam kasus pandemi A / (H1N1) pdm09, angka ini sangat bervariasi (dari 0 hingga 52%) tergantung pada jenis rumah sakit yang terlibat dan produk domestik bruto negara yang dipertimbangkan. Di negara-negara berpenghasilan tinggi, di mana standar perawatan lebih tinggi, perkiraan angka kematian di rumah sakit berkisar antara 1% dan 3%, dan tidak tergantung pada jenis rumah sakit atau jenis bangsal. Di semua negara, beban rawat inap lebih tinggi di antara anak-anak dan orang dewasa yang lebih muda, meskipun tingkat kematian di rumah sakit selalu lebih tinggi di antara pasien lansia, terutama karena mereka sering memiliki komorbiditas. Meskipun risiko infeksi mereka lebih rendah, orang tua memiliki tingkat kematian yang lebih tinggi daripada pasien yang lebih muda dalam hal rawat inap ^[12].

Situasi di Italia

Di Italia, jaringan pengawasan influenza (INFLUNET) secara aktif mengikuti 2,1% populasi Italia. Membandingkan data epidemi influenza musiman, jaringan menunjukkan, selama periode pandemi 2009, bahwa infeksi memuncak pada minggu ke-50 (sementara ini biasanya terjadi pada minggu ke-4 hingga ke-8), dengan intensitas yang mirip dengan tahun-tahun lainnya.  Jaringan ini juga menemukan peningkatan penerimaan di rumah sakit karena komplikasi terkait influenza, dengan 1.100 rawat inap, 592 di antaranya adalah kasus yang parah (masuk ke unit perawatan intensif, sindrom gangguan pernapasan akut, kebutuhan untuk intubasi atau oxygenator membran ekstra-korporeal); 204 pasien meninggal ^[13].

Virus A / (H1N1) pdm09 terus bersirkulasi setelah pandemi tahun 2009. Diperkirakan bahwa virus influenza A (84%) dan B (16%) bersirkulasi secara bersamaan selama influenza musiman 2014-2015.  Secara khusus, virus A / (H1N1) pdm09 menyumbang 52% dari semua kasus yang dikonfirmasi laboratorium, dan untuk 76% dari semua manifestasi klinis yang parah. Ini adalah epidemi dengan jumlah kasus parah tertinggi yang dilaporkan sejak pandemi 2009 ^[14].

Ciri yang terkait dengan tingkat keparahan

Tingkat keparahan epidemi influenza bervariasi, tergantung pada wilayah geografis yang terlibat, dan dapat diukur dengan memperkirakan beban penyakit pada tingkat individu dan masyarakat. Tingkat pandemi dipengaruhi oleh beberapa faktor yang berbeda, yang tergantung pada fitur-fitur populasi yang terkena dampak, dan penilaian keparahan pada tingkat global tidak semudah pada tingkat lokal. Oleh karena itu menjadi penting untuk menerapkan sistem surveilans untuk secara akurat memantau tren epidemiologis dan mendeteksi perubahan dalam pola penyakit, serta karakteristik agen infeksi. Pengawasan sangat penting untuk pencegahan dan pengendalian penyakit influenza. Mampu mengenali strain sirkulasi spesifik dan karakteristik epidemi musiman adalah penting untuk mengidentifikasi virus yang akan digunakan dalam vaksin dan untuk mendeteksi virus influenza baru dengan potensi penyebaran pandemi. Lebih lanjut, menggabungkan surveilans virologis dengan surveilans epidemiologis memberi kita kesempatan untuk mengumpulkan informasi yang berguna untuk mengembangkan indikator keparahan.

Karakteristik virologis

Surveilans virologis sangat penting untuk mendeteksi perubahan genom virus yang mungkin berdampak pada patogenisitas virus dan pada efektivitas vaksin influenza. Efektivitas vaksin berkurang ketika strain virus dalam vaksin dan virus yang bersirkulasi tidak cocok secara sempurna ^[15,16].

Mutasi mungkin tidak relevan; sebagai alternatif, mereka dapat memodifikasi struktur epitop (situs pengikatan antibodi), sehingga menimbulkan serotipe baru dan menjadi kritis dalam menyebabkan gejala yang relevan secara klinis.

Mutasi kritis adalah yang terjadi pada hemagglutinin (HA), protein non-struktural (NS1), dan polimerase (PB2). Jika mutasi ini terjadi secara bersamaan, peningkatan virulensi dapat diharapkan. Asam amino 187 dan 222 dalam HA terlibat dalam menentukan afinitas pengikat reseptor dan tropisme spesifik jaringan: D187 / D222 untuk α (2,6) dalam reseptor pada saluran pernapasan manusia, D187 / G222 untuk α (2,6) dan α (2,3) pada babi, dan E187 / G222 untuk α (2,3) pada spesies unggas. Virus pandemi baru ditandai oleh mutasi genom utama. Dua telah diidentifikasi: yang disebut D222G dan D222N, di mana asam aspartat (D) diganti oleh glisin (G) atau asparagin (N), masing-masing. Mutasi D222G bertanggung jawab atas perubahan afinitas pengikat reseptor; perubahan ini memungkinkan virus untuk berikatan dengan reseptor asam sialic α (2,6),terletak pada sel epitel bersilia di saluran pernapasan bagian atas, dan reseptor asam sialic α (2,3), terletak pada sel epitel bersilia di saluran pernapasan bawah ^[17].  Sebuah ulasan baru-baru ini menunjukkan korelasi antara mutasi D222G pada HA dan kasus influenza yang paling parah dan fatal.  Itu juga menetapkan bahwa strain virus yang diisolasi selama pandemi tidak membawa mutasi lain pada gen yang terkait dengan peningkatan virulensi ^[18].

Karakteristik epidemiologis

Penularan adalah aspek penting dari pandemi. Ini terkait baik dengan fitur intrinsik dari agen penyebab penyakit dan langkah-langkah kesehatan masyarakat yang diadopsi untuk menghadapinya. Ini dapat diukur dengan menghitung R0, yaitu indeks kemampuan suatu kasus untuk menginfeksi individu yang rentan lainnya. Indikator ini tergantung pada risiko penularan melalui kontak (β), jumlah rata-rata kontak per unit waktu (κ), dan durasi penularan virus (D), yang merupakan agen khusus. R0 dihitung dengan rumus: R0 = β * κ * D. Semua tindakan kesehatan masyarakat yang memungkinkan dapat memodifikasi R0, dalam hal ini R0 diganti dengan angka Kontrol Reproduksi (RC). RC tergantung pada R0 dan tindakan kesehatan masyarakat yang diambil, dan jelas selalu lebih rendah dari R0. Jika RC lebih rendah dari 1, epidemi akan berhenti;jika lebih tinggi dari 1, epidemi hanya akan menurun intensitasnya. Nilai R0 yang dihitung untuk virus influenza bervariasi: dalam kasus strain virus yang bertanggung jawab atas pandemi pada 1918-1919, misalnya, jumlahnya sekitar 2 (berkisar 1,4 hingga 2,8), sementara untuk strain yang bertanggung jawab atas epidemi influenza musiman ini adalah 1,3 (mulai dari 0,9 hingga 2,1). Nilai-nilai ini tidak jauh berbeda dari nilai R0 yang dihitung untuk virus pdm09 A / (H1N1), yaitu 1,4-1,6. Karena semua nilai ini tumpang tindih secara signifikan, masuk akal untuk menganggap transmisibilitas serupa di antara strain yang dipertimbangkan [sementara untuk jenis yang bertanggung jawab atas epidemi influenza musiman adalah 1,3 (mulai dari 0,9 hingga 2,1). Nilai-nilai ini tidak jauh berbeda dari nilai R0 yang dihitung untuk virus pdm09 A / (H1N1), yaitu 1,4-1,6. Karena semua nilai ini tumpang tindih secara signifikan, masuk akal untuk menganggap transmisibilitas serupa di antara strain yang dipertimbangkan [sementara untuk jenis yang bertanggung jawab atas epidemi influenza musiman adalah 1,3 (mulai dari 0,9 hingga 2,1). Nilai-nilai ini tidak jauh berbeda dari nilai R0 yang dihitung untuk virus pdm09 A / (H1N1), yaitu 1,4-1,6. Karena semua nilai ini tumpang tindih secara signifikan, masuk akal untuk menganggap transmisibilitas serupa di antara strain yang dipertimbangkan ^[19].

Kesimpulan

Virus influenza A / (H1N1) pdm09 mengungkapkan beberapa ciri unik dibandingkan dengan virus influenza yang beredar lainnya.  Karakteristik ini, dikombinasikan dengan keadaan kekebalan populasi yang terkena dampak, menyumbang pandemi pertama abad ke-21.  Karakteristik viral dan infektivitas A / (H1N1) pdm09 sepenuhnya dapat dibandingkan dengan karakteristik strain influenza musiman, tetapi virus tersebut memengaruhi sebagian besar anak-anak dan dewasa muda.  Konsekuensinya bertanggung jawab untuk beban penyakit yang lebih berat, meskipun virulensinya sama.

Gambarannya hampir sama di Italia, di mana epidemi influenza memuncak lebih awal dari biasanya pada 2009-2010.  Penting untuk diingat bahwa virus pdm09 A / (H1N1) masih beredar di populasi.  Oleh karena itu penting untuk mempertahankan pengawasan epidemiologis dan virologisnya.

Kesimpulannya, A / (H1N1) pdm09 adalah virus baru yang mirip dengan virus influenza musiman dalam hal insiden dan penularan penyakit, tetapi berbeda dalam hal kemunculannya yang tiba-tiba, penyebaran yang cepat, dan keparahan manifestasi klinis pada orang muda.

REFERENSI

1. Taubenberger JK, Reid AH, Lourens RM, Wang R, Jin G, Fanning TG. Karakterisasi gen polimerase virus influenza 1918. Alam. 2005; 437 : 889–893. [ PubMed ] [ Google Cendekia ]

2. Rambaut A, Pybus OG, Nelson MI, Viboud C, Taubenberger JK, Holmes EC. Genomik dan dinamika epidemiologis virus influenza A manusia. Alam. 2008; 453 : 615–619. [ Artikel gratis PMC ] [ PubMed ] [ Google Cendekia ]

3. Smith DJ, AS Lapedes, Jong JC, Bestebroer TM, Rimmelzwaan GF, Osterhaus AD, Fouchier RA. Memetakan evolusi antigenik dan genetik virus influenza. Ilmu. 2004; 305 : 371–376. [ PubMed ] [ Google Cendekia ]

4. Taubenberger JK, Morens DM. Influenza 1918: ibu dari semua pandemi. Emerg Infect Dis. 2006; 12 : 15–22. [ Artikel gratis PMC ] [ PubMed ] [ Google Cendekia ]

5. Smith GJ, Vijaykrishna D, Bahl J, Lycett SJ, M Worobey, Pybus OG, Ma SK, Cheung CL, Raghwani J, Bhatt S, dkk. Asal-usul dan genomika evolusioner dari epidemi H1N1 influenza A asal-babi 2009. Alam. 2009; 459 : 1122–1125. [ PubMed ] [ Google Cendekia ]

6. Pengumpul D. J Clin Virol Off Publ Pan Am Soc Clin Virol. 2009. 45; 174 : 178. [ PubMed ] [ Google Cendekia ]

7. WHO. H1N1 dalam periode pasca-pandemi [Internet]. WHO. Tersedia di: http://www.who.int/mediacentre/news/statements/2010/h1n1_vpc_20100810/en/ [diakses 09.02.2016].

8. WHO. FluNet. WHO. Tersedia di: http://www.who.int/influenza/gisrs_laboratory/flunet/en/ [diakses 09.02.2016]. [ Google Cendekia ]

9. Khandaker G, Dierig A, Rashid H, King C, Bangau L, Booy R. Tinjauan sistematis tentang fitur klinis dan epidemiologis pandemi influenza A (H1N1) 2009. Influenza Virus Respir Lain. 2011; 5 : 148–156. [ Artikel gratis PMC ] [ PubMed ] [ Google Cendekia ]

10. Simonsen L, Spreeuwenberg P, Lustig R, Taylor RJ, Fleming DM, Kroneman M, MD Kerkhove, Mounts AW, Paget WJ. Perkiraan kematian global untuk pandemi influenza 2009 dari proyek GLaMOR: studi pemodelan. PLoS Med. 2013; 10 : e1001558 – e1001558. Tim Kolaborasi GLaMOR. [ Artikel gratis PMC ] [ PubMed ] [ Google Cendekia ]

11. Wong JY, Kelly H, Ip DKM, Wu JT, Leung GM, Cowling BJ. Risiko fatalitas kasus influenza A (H1N1pdm09): tinjauan sistematis. Epidemiol Camb Mass. 2013; 24 : 830–841. [ Artikel gratis PMC ] [ PubMed ] [ Google Cendekia ]

12. Wong JY, Kelly H, Cheung C-MM, Shiu EY, Wu P, Ni MY, Ip DK, Cowling BJ. Risiko kematian di rumah sakit akibat influenza A (H1N1) pdm09: tinjauan sistematis dan meta-analisis. Am J Epidemiol. 2015; 182 : 294–301. [ Artikel gratis PMC ] [ PubMed ] [ Google Cendekia ]

13. Rizzo C, Bella A, Declich S, Rota MC. Surveilans epidemiologis pandemi flu karena virus A / H1N1v selama musim flu 2009-2010. Rapporti ISTISAN. 2010; 46 : 1–48. [ Google Cendekia ]

14. Ministero della Salute. Prevenzione e controllo dell'influenza: raccomandazioni per la stagione 2015-2016. Circolare Ministeriale del 03/09/2015. Tersedia di: http://www.salute.gov.it/portale/news/p3_2_1_1_1.jsp?lingua=italiano&menu=notizie&p=dalministero&id=2218 [diakses 12/02/2016]

15. Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit (CDC), penulis Penilaian pendahuluan tentang efektivitas vaksin influenza tidak aktif 2003-04 - Colorado, Desember 2003. MMWR Morbal Wkly Rep. 2004; 53 : 8–11. [ PubMed ] [ Google Cendekia ]

16. Baldo V, Baldovin T, Floreani A, Fragapane E, Trivello R. Respon vaksin influenza terhadap strain virus influenza heterovarian pada orang dewasa dengan penyakit kronis. J Clin Immunol. 2007; 27 : 542–547. Kelompok Obat Keluarga. [ PubMed ] [ Google Cendekia ]

17. Liu Y, Childs RA, Matrosovich T, Wharton S, Palma AS, Chai W, Daniels R, Gregory V, Uhlendorff J, Kiso M, dkk. Perubahan spesifisitas reseptor dan tropisme sel mutan D222G hemagglutinin yang diisolasi dari kasus fatal virus influenza pandemi A (H1N1) 2009. J Virol. 2010; 84 : 12069–12074. [ Artikel gratis PMC ] [ PubMed ] [ Google Cendekia ]

18. Goka EA, Vallely PJ, Mutton KJ, Klapper PE. Mutasi yang terkait dengan keparahan pandemi influenza A (H1N1) pdm09 pada manusia: tinjauan sistematis dan meta-analisis bukti epidemiologis. Arch Virol. 2014; 159 : 3167–3183. [ PubMed ] [ Google Cendekia ]

19. Halder N, Kelso JK, Milne GJ. Analisis efektivitas intervensi yang digunakan selama pandemi influenza A / H1N1 2009. Kesehatan Masyarakat BMC. 2010; 10 : 168–168. [ Artikel gratis PMC ] [ PubMed ] [ Google Cendekia ]

Sumber:

V. Baldo, C. Bertoncello, S. Cocchio, M. Fonzo, P. Pillon, A. Buja, and T. Baldovin. 2016. The new pandemic influenza A/(H1N1)pdm09 virus: is it really "new"? J Prev Med Hyg. 2016 Mar; 57(1): E19–E22.