Diagnosa COVID-19 : Temuan serologis dan molekuler selama infeksi SARS-CoV-2: studi kasus pertama di Finlandia, Januari hingga Februari 2020

Pada 31 Desember 2019, satu klaster etiologi kasus pneumonia yang tidak diketahui dilaporkan di Wuhan, Provinsi Hubei, Tiongkok ^[1].  Virus Severe Acute Respiratory Syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2) diisolasi oleh para ilmuwan Tiongkok pada 7 Januari 2020. Hingga saat ini, virus SARS-CoV-2 yang menimbulkan pandemi penyakit COVID-19 menyebar ke seluruh dunia.

Anu Haveri et al. menggambarkan urutan waktu kejadian di sekitar kasus COVID-19 pertama yang diimpor ke Finlandia, dan merangkum data klinis, molekuler dan serologis. Isolasi virus SARS-CoV-2/Finland/1/2020 yang telah berhasil dengan baik memungkinkan mereka untuk menggunakan uji mikronetralisasi atau microneutralisation (MN) Assay berdasarkan timbulnya cytopathic effect (CPE) untuk mendeteksi level antibodi yang menetralkan secara spesifik virus SARS-CoV-2. Sampel serum diagnostik kasus dan tiga kontak dekat dianalisis dan dibandingkan dengan sampel serum dari populasi orang Finlandia yang dikumpulkan pada tahun 2019.

Presentasi klinis dan konfirmasi laboratorium dari kasus ini

Kasus COVID-19 pertama di Finlandia adalah seorang turis Tiongkok berusia 30-an, yang telah meninggalkan Wuhan pada 22 Januari 2020 dan tiba di Finlandia pada 23 Januari 2020. Gejala pertamanya adalah pilek pada 26 Januari 2020 dan mual pada 27 Januari 2020. Karena demam tinggi (39°C), kelemahan dan batuk lalu ia mencari perawatan medis pada 28 Januari 2020. Kecurigaan COVID-19 sehingga dia dibawa langsung ke Rumah Sakit Pusat Lapland di Rovaniemi, di mana ia diisolasi dan diambil sampelnya pada tanggal 28 dan 29 Januari 2020 untuk dikonfirmasi adanya infeksi SARS-CoV-2 dengan uji laboratorium (Gambar 1). Infeksi SARS-CoV-2 dikonfirmasi dari sampel nasofaring pada tanggal 29 Januari 2020 oleh Laboratorium Rumah Sakit Universitas Helsinki atau Helsinki University Hospital Laboratory (HUSLAB), dan selanjutnya dikonfirmasi di Institut Kesehatan dan Kesejahteraan Finlandia atau Finnish Institute for Health and Welfare (THL) (Tabel). Kedua laboratorium melakukan pengujian RT-PCR untuk tiga target: amplop (E). RNA-dependent RNA polymerase (RdRp) dan nucleocapsid (N). Primer dan probe didasarkan pada Corman et al. metode^[2]. Nilai ambang siklus atau Cycle threshold (Ct) values di atas 37 dianggap negatif.

Gambar 1.

Tabel 1.

Pasien kasus ini memiliki gejala ringan selama periode isolasi. Dia diuji PCR-negatif dalam sampel tanggal 3 dan 4 Februari 2020 dan, karena dianggap asimptomatik, dikeluarkan dari rumah sakit pada 5 Februari 2020. Satu sampel tambahan untuk serologi dan PCR diambil masing-masing pada tanggal 14 dan 17 Februari 2020.  Secara keseluruhan terdapat 21 kontak dekat dapat diidentifikasi dan bisa diperoleh 17. Empat belas masih di Finlandia dan ditempatkan di karantina selama 14 hari. Informasi tentang tiga kontak dekat yang telah meninggalkan negara itu dikomunikasikan kepada pihak yang berwenang di negara masing-masing. Untuk empat kontak dekat yang tersisa, tidak bisa diketahui secara rinci.  Dua dari 21 kontak dekat terpapar erat dan oleh karena itu sampel pada hari 4, 10, 12 dan 14 setelah gejala pertama dari kasus indeks (index case). Tindak lanjut dari semua kontak berakhir pada 11 Februari 2020 tanpa peristiwa transmisi sekunder.

Isolasi virus SARS-CoV-2/Finlandia/1/2020

Virus SARS-CoV-2 SARS-CoV-2/Finland/1/2020 diisolasi di laboratorium tingkat keamanan 3 atau biosafety level 3 (BSL-3) dalam sel Vero E6 dari Hari ke 4 swab nasofaring atau nasopharyngeal (NPS) swab dan nasofaring aspirat atau nasopharyngeal aspirate (NPA) spesimen (Tabel). Sampel diinokulasi ke dalam sel selama 1 jam dalam inkubator 5% CO2 pada suhu 37°C dan media kultur baru (Eagle's minimum essential medium (EMEM) ditambah dengan 2% serum janin sapi (FBS), 0,6 ug / mL penicillin, 60 ug / mL streptomisin, 2 mM L-glutamin, 20 mM HEPES) ditambahkan untuk inkubasi. Pada Hari ke 4 inkubasi, setengah dari kultur dipasase sesara blind-passage ke sel Vero E6 segar dan sisanya dari bagian asli diinkubasi lebih lanjut. Setelah 4 hari inkubasi, CPE yang jelas terdeteksi dalam kultur yang berasal dari NPA.  Perkembangbiakan virus stok dilakukan dengan cara pasase menggunakan dosis virus yang rendah sekali lagi dalam sel Vero E6, dan kultur virus dipanen pada Hari ke-3. Konsentrasi virus mengikuti uji RT-PCR.  Nilai Ct untuk pasase virus pertama pada hari ke 6 inkubasi adalah 17,65 dan untuk pasase virus ke 2 pada hari ke-2, sebelum timbul CPE adalah 20,63, sedangkan spesimen NPS tetap pada nilai Ct antara 35 dan 36.

Sequencing seluruh genom SARS-CoV-2 / Finlandia / 1/2020

Hampir lengkap coding region daripada SARS-CoV-2 (nomor akses GenBank: MT020781) diurutkan dari NPS yang dikumpulkan pada Hari 4 (Tabel) dan wilayah pengkodean lengkap diurutkan dari isolat virus yang diperoleh setelah tiga bagian dalam sel Vero E6. Virus ini memiliki substitusi pertama C21707T dibandingkan dengan strain referensi Wuhan-Hu-1 yang dikumpulkan di Wuhan Tiongkok, Desember 2019 (NC_045512)^[3] yang menyebabkan substitusi histidin menjadi tirosin (H49Y) dalam domain N-terminal dari domain Spike glikoprotein.

Respons antibodi selama infeksi SARS-CoV-2

Sampel serum dikumpulkan dari kasus indeks pada Hari ke 4, 9, 10 dan 20 dari timbulnya gejala pertama (Gambar 1). Adanya antibodi IgM dan IgG terhadap SARS-CoV-2 dianalisis dengan uji imunofluoresensi (IFA) menggunakan sel Vero E6 yang diinokulasi dengan virus pasase ke 4 dari isolat virus pasien SARS-CoV-2/Finland/1/2020 dan ditransfer ke slide mikroskop dan difiksasi dengan aseton (Gambar 2). Sampel serum dari kasus indeks diencerkan secara seri dan diinkubasi selama 2 jam untuk IgM dan selama 30 menit untuk IgG. Antibodi divisualisasikan dengan fluorescein isothiocyanate (FITC)-conjugated anti-human IgM atau IgG antibodies. Sementara antibodi tidak terdeteksi pada Hari ke 4 setelah timbulnya gejala, titer IgG naik menjadi 80 dan 1.280 dan titer IgM menjadi 80 dan 320 masing-masing pada Hari ke 9 dan 20 (Tabel). Sampel serum acak dari anggota staf Universitas Helsinki (n = 19) tidak menunjukkan reaksi-ikatan spesifik pada pengenceran lebih besar dari 20 (Gambar 2).

Gambar 2.

Antibodi IgM dan IgG Anti-SARS-CoV-2 dapat dideteksi dengan uji imunofluoresensi dalam sampel dari Hari ke 9, 10 dan 20 setelah timbulnya penyakit. Baik IgM dan IgG ditemukan pada titer 80 pada Hari ke 9, titer pada Hari ke 20 adalah 320 dan 1.280. Sebagai contoh, pengenceran 1:20 dan 1:160 dari sampel Hari ke 20 ditunjukkan untuk masing-masing IgM dan IgG dari kasus indeks. Pengenceran 1:20 ditunjukkan untuk serum kontrol.

Sel Vero E6 yang terinfeksi Mock dan SARS-CoV2 yang dikumpulkan pada Hari ke 6 pasca infeksi dilisiskan dalam buffer sampel Laemmli, dan Western blotting (WB) dari lisat dilakukan seperti yang dijelaskan sebelumnya^[4]. Pada pengenceran 1:200, serum pemulihan pada Hari ke 20 mengidentifikasi band protein SARS-CoV2 N, S dan E (Gambar 3). Pada paparan yang lebih tinggi, semua band dapat dideteksi bahkan pada pengenceran serum 1: 1.600 (Gambar 3).

Gambar 3.

Panel kiri atas: pewarnaan protein total (Ponceau S) dari membran nitroselulosa sebelum diperiksa. Panel kanan atas: strip diperiksa dengan pengenceran berbeda dari serum pasien pada paparan rendah. Panel bawah: membran yang sama dikontraskan secara individual untuk intensitas pita yang lebih tinggi. Tanda panah menunjukkan protein SARS-CoV-2, pelabelan mengasumsikan bahwa migrasi protein SARS-CoV-2 mirip dengan protein SARS-CoV yang diekspresikan Vero E6. ^[23]  Band yang berada pada ca 110 dan 90 kDa mungkin masing-masing mewakili S1 dan S2. Marker M: Precision Plus Dual Color Standards (Bio-Rad). Deteksi dilakukan menggunakan Odyssey Infrared Imaging System (LI-COR) menggunakan goat anti-human IR800 conjugate pada pengenceran 1: 10.000.

Tingkat netralisasi antibodi spesifik SARS-CoV-2 diukur dalam rangkap dua dengan uji MN di laboratorium BSL-3.  Sampel serum diinaktivasi dengan panas pada 56°C selama 30 menit dan 2 kali lipat diencerkan secara serial mulai dari 1: 4 dalam EMEM ditambah dengan 2% FBS dan antibiotik yang dilemahkan oleh panas. Lima puluh unit pembentuk plak (PFU) dari galur SARS-CoV-2/Finland/1/2020 ditambahkan ke pengenceran serum dan diinkubasi selama 1 jam pada suhu 37°C. Sel-sel Vero E6 (5 × 104 / well) ditambahkan ke campuran virus-serum, dan kemudian campuran ini diinkubasi pada 96-well plate selama 4 hari dalam incubator 5% CO2 pada suhu 37°C. Netralisasi dinilai dengan timbulnya CPE pada kulture. Titik akhir atau endpoint netralisasi ditentukan sebagai titik akhir 50% dari serum yang menghambat infeksi SARS-CoV-2 dengan pengamatan adanya CPE dari sel yang diinokulasi.

Sampel serum diagnostik dari kasus indeks (index case) dan tiga kontak dekat asimptomatiknya dipelajari dengan uji MN.  Selama fase akut infeksi, tidak terdeteksi adanya netralisasi antibodi.  Pasien serokonversi untuk menetralkan antibodi antara Hari ke 4 dan 9, dengan titer meningkat menjadi 160 pada Hari 20 (Tabel). Spesimen serum dipastikan tidak toksik atau infektif pada sel.

Sampel serum yang diambil dari tiga kontak dekat hasilnya negatif dalam uji MN. Anu Haveri et al. juga menguji sampel serum yang dikumpulkan pada 2019 dari 83 penduduk Finlandia yang berusia 4 hingga 89 tahun dan semuanya dinyatakan negatif.  Sera diketahui positif untuk IgG terhadap human coronavirus OC43 dan 229E ^[5] dan antibodi kelinci atau marmot terhadap protein SARS-CoV N ^[6] tidak dapat menetralkan virus.

Pada fase awal wabah COVID-19, kasus yang dikonfirmasi di luar China sebagian besar diimpor di antara para pelancong dari Wuhan. ^[7]  Kasus pertama di Finlandia terdeteksi pada 29 Januari 2020 di antara kasus impor pertama di Eropa.  Kasus ini menunjukkan gejala ringan tanpa pneumonia: pilek, mual, demam tinggi, batuk, kelemahan otot dan kelelahan. Tidak ada peristiwa transmisi sekunder yang terdeteksi meskipun tindak lanjut aktif oleh Rumah Sakit distrik Lapland dan THL.

Pada 17 Maret 2020, 358 kasus COVID-19 tambahan yang dikonfirmasi di laboratorium telah terdeteksi di Finlandia.  Banyak dari mereka yang terkait dengan perjalanan (kebanyakan dari Italia utara dan Austria) tetapi ada juga transmisi lokal dari kasus terkait perjalanan. Risiko penularan infeksi COVID-19 komunitas nasional yang luas di Uni Eropa, Wilayah Ekonomi Eropa atau EU dan Inggris dalam beberapa minggu mendatang dianggap tinggi oleh Pusat Pencegahan dan Pengendalian Penyakit  atau European Centre for Disease Prevention and Control. ^[8]

Urutan genom virus pasien hampir identik dengan jenis referensi dari Wuhan, mencerminkan impor awal dari Tiongkok.  Kemudian informasi urutan genom di Finlandia (hingga 2 Maret) menunjukkan pengelompokan dengan strain yang beredar di Italia (lihat nextstrain.org/ncov).^[9]

Pedoman saat ini dari Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) untuk pengujian COVID-19 merekomendasikan pengumpulan sampel serum akut dan pemulihan dari pasien untuk pengujian serologis, yang dapat mendukung identifikasi respon imun terhadap patogen virus tertentu.^[10]  Asam nukleat SARS-CoV-2 telah ditemukan juga dalam cairan anal dan darah, ^[11] namun dalam penelitian ini tidak mendeteksinya dalam sampel serum dalam kasus ini. Sampai saat ini, hanya data terbatas yang tersedia pada respon antibodi selama infeksi SARS-CoV-2. ^[11,12]  Penelitian lebih lanjut diperlukan untuk lebih memahami seroprevalensi antibodi terhadap berbagai coronavirus dalam populasi dan peran antibodi ini dalam risiko penyakit.

Sesuai dengan temuan sebelumnya ^[11], kami menemukan bahwa titer IgM dan IgG rendah atau tidak terdeteksi pada Hari ke 4 (hari kedua setelah masuk ke rumah sakit) namun meningkat pada Hari ke 9-10, yaitu 5-6 hari setelah pengambilan sampel pertama. Menggunakan metode deteksi lain di luar IFA serta antigen rekombinan dan menganalisis sampel dari sejumlah besar pasien akan menjelaskan lebih lanjut tentang hal ini. Waktu kemunculan pertama antibodi anti-SARS-CoV berkisar dari Hari ke 3 hingga 42 dan Hari ke 5 hingga 47 masing-masing untuk antibodi IgM dan IgG. ^[13]

Western Blotting (WB) dari sampel serum yang dikumpulkan pada masa pemulihan menunjukkan respons yang menonjol terhadap protein N dan S, menegaskan peran protein tersebut sebagai target diagnostik kandidat utama untuk tes antibodi.  Namun, serum pasien tampaknya mengenali juga protein E dan protein S1 dan S2 yang diproses. Meskipun WB mendeteksi epitop linier utama, respon antibodi yang kuat terhadap protein S berkorelasi baik dengan hasil uji MN.

Pemantauan rekasi-ikatan antibodi disarankan menjadi metode yang lebih sensitif daripada mengukur fungsi antibodi netralisasi untuk deteksi serologis infeksi human coronavirus (hCoV).^[14]  Namun, sampel hCoV OC43 dan 229E juga dapat bereaksi silang dengan pengujian ELISA SARS-CoV ^[15]. Tes MN berbasis SARS-CoV-2 CPE menggunakan virus hidup tampaknya sangat spesifik, sementara sulit untuk melakukan karena membutuhkan laboratorium BSL-3.  Peningkatan setidaknya 4 kali lipat dalam netralisasi antibodi yang menunjukkan respons positif terdeteksi pada Hari ke 9-10 setelah gejala pertama dan pada Hari ke 20, tingkat antibodi masih meningkat. Temuan kami menunjukkan bahwa uji MN spesifik untuk antibodi fungsional SARS-CoV-2 dan dapat diterapkan dalam pengawasan kekebalan populasi untuk virus ini. Uji ini dapat digunakan sebagai alat konfirmasi untuk spesifisitas SARS-CoV-2 dalam pengembangan alat diagnostik yang lebih mudah diakses seperti tes berdasarkan deteksi binding antibodies. Studi sebelumnya pada pasien dengan infeksi SARS-CoV menunjukkan bahwa waktu rata-rata untuk serokonversi adalah 20 hari, saat itu 60-75% pasien memiliki IgG terhadap virus. ^[13,16] Antibodi IgM dan IgG hadir dalam waktu 2 minggu sejak timbulnya gejala dalam penelitian ini menunjukkan bahwa pasien yang baru sembuh mungkin merupakan sumber antibodi terapeutik yang sesuai. ^[17]  Sesuai dengan temuan ini, laporan pracetak baru-baru ini pada pasien yang dirawat di rumah sakit dengan infeksi SARS-CoV-2 yang dikonfirmasi di Tiongkok menunjukkan bahwa waktu rata-rata untuk serokonversi adalah 11-14 hari, tergantung pada uji imunologis yang digunakan.^[18]

Tidak terdapat netralisasi antibodi SARS-CoV-2 yang terdeteksi pada sampel yang kontak dekat maupun sampel populasi kontrol yang dikumpulkan selama 2019 di Finlandia. Prevalensi rendah (0,21%) antibodi terhadap koronavirus Middle East Respiratory Syndrome dilaporkan pada populasi umum Qatar.^[19]  Sebuah meta-analisis seroprevalensi untuk SARS-CoV di antara populasi manusia yang berbeda menghasilkan seroprevalensi rendah secara keseluruhan (0,10%), meskipun sedikit lebih tinggi (0,23%) di antara petugas kesehatan dan orang lain yang memiliki kontak dekat dengan pasien SARS. ^[20]  Ikatan dan netralisasi antibodi HCoV ditemukan lebih tinggi pada orang dewasa yang lebih tua.^[14]  Total 97% dan 99% sampel serum dari orang dewasa yang sehat masing-masing memiliki antibodi terhadap HCoV-229E dan HCoV-OC43,^[21]  dan 75% dan 65% dari anak-anak dalam kelompok usia 2,5-3,5 tahun ditemukan menjadi seropositif masing-masing terhadap HCoV-NL63 dan HCoV-229E ^[22].

Sementara telah disarankan bahwa keterlambatan serokonversi pada kebanyakan pasien SARS mengurangi nilai uji serologis selama inkubasi dan fase awal SARS,^[13] pengujian serologis disarankan untuk konfirmasi infeksi SARS-CoV-2. ^[11]  Setelah memahami dengan baik kinetika, spesifisitas, dan sensitivitas uji dalam pengembangan uji serologis dapat membantu pelacakan kontak dalam suatu kluster dan bisa berperan dalam mendiagnosis infeksi SARS-CoV-2 akut dan yang sudah berlalu.

Daftar Pustaka

1.   World Health Organization (WHO). Novel Coronavirus (2019-nCoV) Situation report - 1. Geneva: WHO, 21 Jan 2020. Available from: https://www.who.int/docs/default-source/coronaviruse/situation-reports/20200121-sitrep-1-2019-ncov.pdf

2.  Corman VM, Landt O, Kaiser M, Molenkamp R, Meijer A, Chu DKW, et al. Detection of 2019 novel coronavirus (2019-nCoV) by real-time RT-PCR. Euro Surveill. 2020;25(3).  https://doi.org/10.2807/1560-7917.ES.2020.25.3.2000045  PMID: 31992387 

3.   Wu F, Zhao S, Yu B, Chen YM, Wang W, Song ZG, et al. A new coronavirus associated with human respiratory disease in China. Nature. 2020;579(7798):265-9.  https://doi.org/10.1038/s41586-020-2008-3  PMID: 32015508 

4.   Korzyukov Y, Hetzel U, Kipar A, Vapalahti O, Hepojoki J. Generation of anti-boa immunoglobulin antibodies for serodiagnostic applications, and their use to detect anti-reptarenavirus antibodies in boa constrictor. PLoS One. 2016;11(6):e0158417.  https://doi.org/10.1371/journal.pone.0158417  PMID: 27355360 

5.     Mäkelä MJ, Puhakka T, Ruuskanen O, Leinonen M, Saikku P, Kimpimäki M, et al. Viruses and bacteria in the etiology of the common cold. J Clin Microbiol. 1998;36(2):539-42.  https://doi.org/10.1128/JCM.36.2.539-542.1998  PMID: 9466772 

6. Ziegler T, Matikainen S, Rönkkö E, Osterlund P, Sillanpää M, Sirén J, et al. Severe acute respiratory syndrome coronavirus fails to activate cytokine-mediated innate immune responses in cultured human monocyte-derived dendritic cells. J Virol. 2005;79(21):13800-5.  https://doi.org/10.1128/JVI.79.21.13800-13805.2005  PMID: 16227300 

7. Backer JA, Klinkenberg D, Wallinga J. Incubation period of 2019 novel coronavirus (2019-nCoV) infections among travellers from Wuhan, China, 20-28 January 2020. Euro Surveill. 2020;25(5).  https://doi.org/10.2807/1560-7917.ES.2020.25.5.2000062  PMID: 32046819 

8.   European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC). Novel coronavirus disease 2019 (COVID-19) pandemic: increased transmission in the EU/EEA and the UK – sixth update. Stockholm: ECDC, 12 Mar 2020. Available from: https://www.ecdc.europa.eu/en/publications-data/rapid-risk-assessment-novel-coronavirus-disease-2019-covid-19-pandemic-increased

9. Hadfield J, Megill C, Bell SM, Huddleston J, Potter B, Callender C, et al. Nextstrain: real-time tracking of pathogen evolution. Bioinformatics. 2018;34(23):4121-3.  https://doi.org/10.1093/bioinformatics/bty407  PMID: 29790939 

10.World Health Organization (WHO). Laboratory testing for 2019 novel coronavirus (2019-nCoV) in suspected human cases. ISBN 978-92-4-000097-1. Geneva: WHO; 17 Jan 2020. Available from: https://www.google.com/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=1&ved=2ahUKEwiOw-i44ZLoAhWWFcAKHZmJCIoQFjAAegQIBBAB&url=https%3A%2F%2Fapps.who.int%2Firis%2Frest%2Fbitstreams%2F1266309%2Fretrieve&usg=AOvVaw1YNVgNwua9Dpj5c-PSD5c8

11.Zhang W, Du RH, Li B, Zheng XS, Yang XL, Hu B, et al. Molecular and serological investigation of 2019-nCoV infected patients: implication of multiple shedding routes. Emerg Microbes Infect. 2020;9(1):386-9.  https://doi.org/10.1080/22221751.2020.1729071  PMID: 32065057 

12.  Bai SL, Wang JY, Zhou YQ, Yu DS, Gao XM, Li LL, et al. [Analysis of the first cluster of cases in a family of novel coronavirus pneumonia in Gansu Province]. Zhonghua Yu Fang Yi Xue Za Zhi. 2020;54(0):E005. Chinese. PMID: 32064855 

13. Chen X, Zhou B, Li M, Liang X, Wang H, Yang G, et al. Serology of severe acute respiratory syndrome: implications for surveillance and outcome. J Infect Dis. 2004;189(7):1158-63.  https://doi.org/10.1086/380397  PMID: 15031782 

14. Gorse GJ, Donovan MM, Patel GB. Antibodies to coronaviruses are higher in older compared with younger adults and binding antibodies are more sensitive than neutralizing antibodies in identifying coronavirus-associated illnesses. J Med Virol. 2020;92(5):512-7.  https://doi.org/10.1002/jmv.25715  PMID: 32073157 

15.  Woo PC, Lau SK, Wong BH, Chan KH, Hui WT, Kwan GS, et al. False-positive results in a recombinant severe acute respiratory syndrome-associated coronavirus (SARS-CoV) nucleocapsid enzyme-linked immunosorbent assay due to HCoV-OC43 and HCoV-229E rectified by Western blotting with recombinant SARS-CoV spike polypeptide. J Clin Microbiol. 2004;42(12):5885-8.  https://doi.org/10.1128/JCM.42.12.5885-5888.2004  PMID: 15583332 

16.Peiris JSM, Chu CM, Cheng VCC, Chan KS, Hung IFN, Poon LLM, et al. Clinical progression and viral load in a community outbreak of coronavirus-associated SARS pneumonia: a prospective study. Lancet. 2003;361(9371):1767-72.  https://doi.org/10.1016/S0140-6736(03)13412-5  PMID: 12781535 

17. Chen L, Xiong J, Bao L, Yuan S. Convalescent plasma as a potential therapy for COVID-19. The Lancet Infectious Diseases. Available online 27 February 2020.Forthcoming.  https://doi.org/10.1016/S1473-3099(20)30141-9 

18.Zhao J, Yuan Q, Wang H, Liu W, Liao X, Su Y et al. Antibody responses to SARS-CoV-2 in patients of novel coronavirus disease. Pre-print. 2019medRxiv 2020.03.02.20030189.

19. Al Kahlout RA, Nasrallah GK, Farag EA, Wang L, Lattwein E, Müller  MA, et al. Comparative serological study for the prevalence of anti-MERS coronavirus antibodies in high- and low-risk groups in Qatar. J Immunol Res. 2019;2019:1386740.  https://doi.org/10.1155/2019/1386740  PMID: 30906787 

20.Leung GM, Lim WW, Ho LM, Lam TH, Ghani AC, Donnelly CA, et al. Seroprevalence of IgG antibodies to SARS-coronavirus in asymptomatic or subclinical population groups. Epidemiol Infect. 2006;134(2):211-21.  https://doi.org/10.1017/S0950268805004826  PMID: 16490123 

21. Che XY, Qiu LW, Liao ZY, Wang YD, Wen K, Pan YX, et al. Antigenic cross-reactivity between severe acute respiratory syndrome-associated coronavirus and human coronaviruses 229E and OC43. J Infect Dis. 2005;191(12):2033-7.  https://doi.org/10.1086/430355  PMID: 15897988 

22. Dijkman R, Jebbink MF, El Idrissi NB, Pyrc K, Müller MA, Kuijpers TW, et al. Human coronavirus NL63 and 229E seroconversion in children. J Clin Microbiol. 2008;46(7):2368-73.  https://doi.org/10.1128/JCM.00533-08  PMID: 18495857 

23. Wu XD, Shang B, Yang RF, Yu H, Ma ZH, Shen X, et al. The spike protein of severe acute respiratory syndrome (SARS) is cleaved in virus infected Vero-E6 cells. Cell Res. 2004;14(5):400-6.  https://doi.org/10.1038/sj.cr.7290240  PMID: 15450134

Sumber:

Serological and molecular findings during SARS-CoV-2 infection: the first case study in Finland, January to February 2020.  Eurosurveillance. European Journal on Infectious Disease Surveilance, Epidemiology, Prenvention and Control.  https://www.eurosurveillance.org/content/10.2807/1560-7917.ES.2020.25.11.2000266.  Diunduh tanggal 26 Maret 2020 jam 09:30.